Terapia laser e PDT: storia, attualità e prospettive

L’utilizzo della luce a scopo terapeutico risale a ben 3000 anni fa e attualmente si distinguono due diversi tipi di approccio:
1) La fototerapia, che si basa sulla semplice applicazione della luce al tessuto da trattare, in quanto l’assorbimento dei raggi luminosi da parte di molecole endogene genera il trattamento.
2) La fotochemioterapia, che prevede la somministrazione di un agente fotosensibilizzante esogeno, o di un suo precursore, prima dell’esposizione alla luce.
In Oftalmologia la prima applicazione importante risale al 1949 con la pubblicazione dei risultati clinici della fotocoagulazione retinica da parte di Gerd Meyer-Schwikerath, mentre la prima fotochemioterapia, rappresentata  dal trattamento fotodinamico, si deve ad uno studio di Raab dei primi del ‘900.
Oggi, con l’avvento delle terapie anti-VEGF, i diversi tipi di trattamenti laser possono ancora costituire una valida alternativa per alcune particolari ipotesi cliniche.

Fotocoagulazione classica
Nella fotocoagulazione classica l’energia convogliata al tessuto genera un importante rialzo di temperatura (superiore ai 65° C), che risulta in una denaturazione delle proteine e necrosi coagulativa del tessuto. Questo effetto dipende dalla lunghezza d’onda impiegata, dall’intensità e dalla durata dell’esposizione.
La fotocoagulazione laser viene ampiamente utilizzata in patologie retiniche, quali la retinopatia diabetica o le occlusioni venose, per l’eliminazione delle aree ischemiche, mentre trova ormai una ridotta possibilità di impiego nel trattamento della DMLE essudativa. L’effetto diretto del trattamento è, infatti, la morte delle cellule colpite e la invariabile perdita di funzione del tessuto target; questo effetto collaterale rappresenta un dazio accettabile qualora la zona retinica trattata non corrisponda ad aree centrali del campo visivo, ma esita in un invariabile calo del visus in caso di trattamenti centrali.

Termoterapia transpupillare (TTT)
La termoterapia transpupillare (TTT) è una tecnica oggi impiegata solo per il trattamento delle neoplasie intraoculari. Si basa su un principio analogo a quello della fotocoagulazione classica, ma genera un innalzamento inferiore della temperatura coroideale, seppur superiore a 45° C. Il danno cellulare che ne risulta non è istantaneo, ma si estrinseca in una necrosi ritardata, conseguente alla degradazione dei costituenti cellulari e ad una disregolazione dei cicli biochimici della cellula.
LA TTT ha mostrato una certa utilità nel trattamento delle lesioni neovascolari, in particolare delle membrane occulte; mancano, tuttavia, trial clinici randomizzati  che ne dimostrino in maniera inconfutabile l’efficacia. È una terapia di facile esecuzione e scarsi costi, ma il calcolo dei parametri utili per il trattamento e i drammatici effetti collaterali che derivano da un overtreating, restano un problema insoluto che ne limita l’utilizzo nella pratica clinica.

Terapia fotodinamica (PDT)
La procedura è divisa in step: in un primo momento un agente fotosensibilizzante viene iniettato in vena; dopo un periodo di tempo utile affinché il farmaco si accumuli a livello della lesione neovascolare, lo stesso viene attivato mediante irradiazione laser. La lunghezza d’onda è scelta in funzione del picco di assorbimento dell’agente fotosensibilizzante.
Una volta attivate, le molecole del farmaco generano radicali liberi e forme reattive dell’ossigeno; ne risulta un danno fotochimico delle cellule endoteliali a livello della lesione neovascolare con conseguente trombosi.
Nel 2000 la PDT è stata approvata dall’FDA per il trattamento delle lesioni neovascolari prevalentemente classiche nella DMLE, nonché nelle lesioni miopiche e in quelle correlate ad altre cause (come la presunta istoplasmosi). Rispetto alla fotocoagulazione classica costituisce un enorme passo avanti, pur tuttavia mediamente i pazienti trattati tendono comunque a peggiorare, anche se con una velocità di progressione minore; inoltre il miglioramento dell’acuità visiva, qualora presente, è limitato. Con l’avvento della farmacoterapia (anti-VEGF), capace non solo di arrestare la progressione della forma neovascolare della DMLE, ma di garantire, in una buona percentuale di casi, un miglioramento dell’acuità visiva, l’impiego della PDT è notevolmente diminuito. Tuttavia, la terapia combinata antiangiogenici + PDT offre oggi nuovi spunti e possibilità di trattamento che, in alcuni casi, permettono un miglioramento della condizione clinica paragonabile a quello ottenuto mediante sola terapia farmacologica a fronte di un minor numero di iniezioni.

Trattamento del Feeder Vessel
La tecnica chiamata “Feeder Vessel Treatment” costituisce una variante conservativa della fotocoagulazione laser e fu proposta nel 1998 da Giovanni Staurenghi. La terapia prevede un trattamento laser mirato sul vaso afferente della membrana neovascolare, che dovrebbe, in caso di successo, obliterare il lume del collettore che porta il sangue a tutta la fronda neovascolare e provocare di conseguenza la chiusura della stessa. Ad oggi, tuttavia, questa opzione terapeutica resta disponibile solo in alcuni centri altamente specializzati, che possiedono una strumentazione adeguata per l’identificazione del vaso afferente (angiografia con verde di indocianina dinamica), nonché operatori particolarmente esperti, in grado di eseguire il trattamento anche con strumenti laser tradizionali.

In conclusione elenchiamo alcuni specifici quadri clinici in cui l’utilizzo di un trattamento laser o di una terapia combinata possono rappresentare tuttora un’opzione migliore rispetto all’anti-VEGF intravitreale:
– Lesioni Polipoidali
– Retinal Angiomatous Proliferations (RAP)
– Lesioni Neovascolari con Feeder Vessel evidente