I problemi agli occhi costituiscono dal 2% al 3% di tutti i casi di richiesta di assistenza sanitaria primaria e delle visite al pronto soccorso. Condizioni oculari comuni che possono causare dolore oculare sono la congiuntivite, le abrasioni corneali e l’orzaiolo, ma anche alcune delle condizioni oculari più gravi, come glaucoma acuto ad angolo chiuso, cellulite orbitaria e cheratite erpetica.
La valutazione oftalmica del dolore oculare è, quindi, molto importante e, quando un paziente presenta dolore oculare è fondamentale effettuare una corretta anamnesi e, in seguito, giungere alla diagnosi in modo metodico, attraverso l’esame obiettivo, la valutazione funzionale e le tecniche di imaging.
Anamnesi
La valutazione iniziale del paziente con dolore oculare dovrebbe includere domande sulla perdita della vista o sui cambiamenti determinatisi nella funzione visiva. Infatti, la presenza di dolore oculare, accompagnata alla perdita della vista, richiede un consulto oftalmologico immediato.
La sensazione di corpo estraneo suggerisce un problema della cornea, come un’abrasione corneale o la cheratite. Al contrario, una sensazione graffiante e granulosa è più probabilmente associata a congiuntivite. Altra informazione utile per i medici è sapere se il paziente utilizza lenti a contatto e come ne esegua la detersione, ad esempio per valutare la presenza di una cheratite batterica.
La fotofobia, invece, può essere segno di un coinvolgimento corneale, ma anche di cheratite e uveite.
La presenza di mal di testa con dolore oculare, infine, può essere un segno di condizioni oftalmologiche e neurologiche, come glaucoma acuto ad angolo chiuso, sclerite, cefalea a grappolo ed emicrania.
Esame fisico
È importante che i medici (anche i medici di famiglia) abbiano familiarità con l’anatomia di base dell’occhio, in modo che possano eseguire un esame adeguato nel caso della valutazione di un paziente con dolore oculare. L’attrezzatura per la valutazione dell’anatomia e della funzione oculare più comunemente disponibile include una tavola di Snellen, un tonometro, una torcia elettrica, colorante alla fluoresceina e una lampada di Wood.
Valutazione funzionale
Tutti i pazienti che presentano dolore agli occhi dovrebbero essere valutati per la perdita della vista con una visita oculistica. Infatti, le condizioni che causano dolore agli occhi e possono causare la riduzione dell’acuità visiva includono patologie serie, come il glaucoma acuto ad angolo chiuso, la cheratite da virus herpes simplex (HSV), la neurite ottica e la cellulite orbitaria.
È poi necessario testare i movimenti extraoculari, poiché un aumento della pressione intraoculare può indicare la presenza di glaucoma acuto ad angolo chiuso e può causare disturbi della motilità oculare o dolore associato al movimento degli occhi. Quest’ultimo può esser presente anche in caso di sclerite, neurite ottica e cellulite orbitale.
La valutazione deve comprendere, inoltre, le strutture anatomiche dell’occhio, sia esterne (come le palpebre, per valutare la presenza di gonfiore, eritemi, bolle), che interne. In particolare, devono essere valutate la congiuntiva, la sclera, la cornea, la pupilla, l’apertura della camera anteriore (per evidenziare la presenza di glaucoma) e l’uvea (per valutare la presenza di uveite), per identificare la presenza di segni e sintomi caratteristici che possono essere associati al dolore oculare.
Ad esempio, la congiuntiva può essere arrossata nel caso di infiammazione o infezione. Lo scolorimento bluastro della sclera, invece, aiuta nella diagnosi differenziale tra sclerite ed episclerite. L’infiammazione della sclera, inoltre, è solitamente molto dolorosa, mentre l’infiammazione dell’episclera non lo è.
Nel caso della cornea, l’illuminazione con luce al cobalto o con una lampada di Wood permette di identificare eventuali lesioni e abrasioni, poiché si colorano di verde fluorescente.
È importante anche l’esame della pupilla, poiché la presenza di anisocoria (dimensione diseguale delle pupille), associata a dolore oculare, può essere un segno di uveite anteriore. Mentre una pupilla dilatata può essere presente nel caso di glaucoma acuto ad angolo chiuso. La fotofobia, invece, può identificare pazienti con uveite o cheratite.
Imaging per la valutazione oftalmica del dolore oculare
Sono presenti alcune indicazioni specifiche per l’imaging quando si deve valutare il dolore oculare. Ad esempio, la risonanza magnetica con contrasto al gadolinio per l’imaging del cervello e delle orbite è essenziale nel caso di sospetta neurite ottica. Nella cellulite orbitaria, invece, la tomografia computerizzata delle orbite e dei seni paranasali aiuta a confermare la diagnosi e a valutare le complicanze associate, come la presenza di un ascesso. Il neuroimaging non è, invece, raccomandato nei pazienti che presentano dolore oculare o facciale unilaterale, risultati normali all’esame obiettivo e con nessuna storia suggestiva di una diagnosi specifica o di una sindrome dolorosa.