Lo strabismo è una condizione oculare nella quale gli assi visivi non sono allineati verso lo stesso punto dello spazio. Può colpire tutte le fasce d’età, sebbene si registri un’incidenza maggiore durante l’infanzia e in generale prima dei 6 anni.
In base alla direzione della deviazione, lo strabismo può essere di tipo:
-convergente, quando l’occhio deviato è verso l’interno;
-divergente, se l’occhio deviato è verso l’esterno;
-verticale, quando l’occhio è deviato verso il basso o l’alto.
Nel soggetto affetto da strabismo può svilupparsi la diplopia, ovvero una visione doppia, e la confusione, che si verifica quando nella fovea si focalizza un’immagine diversa rispetto a quella dell’altro occhio. Se lo strabismo si manifesta in età adulta si verifica la diplopia, se invece la patologia è congenita o insorge durante l’infanzia, per evitare la visione doppia, il cervello esclude automaticamente l’occhio fuori asse, e si sviluppa la ambliopia, ovvero il cosiddetto occhio pigro. Lo strabismo non è un problema esclusivamente estetico, ma un importante difetto visivo che può determinare complicanze oculari serie, che incidono sulla visione del soggetto affetto. Infatti, il paziente con strabismo, ha una visione complessivamente scarsa e se non tempestivamente trattato potrebbe sviluppare una ambliopia invalidante e una ipofunzione visiva permanente.
Oltre che una riduzione della vista, lo strabismo comporta ridotta percezione della profondità, affaticamento oculare, episodi di cefalea, fotofobia e una posizione anomala del capo (torcicollo oculare).
Esistono due tipologie di strabismo:
-non paralitico, più frequente in età infantile, in cui i muscoli oculari sono perfettamente funzionanti, ma il sistema nervoso che ne regola la funzionalità risulta compromesso, provocando un sinergismo alterato dei muscoli dell’occhio;
-paralitico, che colpisce maggiormente l’anziano, dovuto in genere ad una paralisi dei muscoli dell’occhio in seguito ad un evento traumatico, infiammatorio o in seguito ad una lesione nervosa.
Quali sono le cause dello strabismo?
Le principali cause legate allo strabismo includono:
-fattori ereditari;
-paresi di origine cerebrale e muscolo-oculare;
-anomalie oculari (cataratta);
-patologia diabetica;
-difetti refrattivi non corretti.
Come viene diagnosticato?
Una diagnosi tempestiva è fondamentale per una correzione totale o parziale dello strabismo, per una riduzione della prevalenza dei casi di ambliopia ed anche per un miglioramento della coordinazione motoria. Tuttavia, eseguire una diagnosi precoce e accurata non è semplice poiché spesso richiede un esame oculare molto approfondito e bisogna anche considerare età e livello di collaborazione del paziente. Attualmente la diagnosi di strabismo viene effettuata facendo un’analisi approfondita dell’occhio e dello stato di salute del paziente. Il medico specialista, infatti, determina innanzitutto il periodo e la causa di insorgenza dello strabismo, la presenza o assenza di sintomi e segni legati alla patologia, come la diplopia e l’inclinazione compensatorio della testa, la presenza di disturbi neurologici e la storia familiare.
La diagnosi di strabismo prevede la valutazione accurata di:
–acuità visiva;
-deviazione motoria oculare;
-fissazione mono-oculare;
-funzione muscolare extraoculare e sensorimotoria;
-accomodazione;
-refrazione;
L’esame oculare prevede la misurazione dell’acuità visiva di entrambi gli occhi per stabilire la presenza o l’assenza di ambliopia. Per i bambini di due anni o più piccoli in genere vengono utilizzate le carte di Teller che consentono di quantificare la capacità di risoluzione del bambino; nei bambini con un’età compresa tra i 3 e i 5 anni si preferisce condurre il test di Lea o utilizzare le carte Cardiff. In età adulta, invece, l’esame viene effettuato attraverso le tavole di Snellen.
La deviazione motoria oculare può essere stabilita effettuando un cover/uncover test, che è utile nella valutazione degli squilibri neuromotori e permette di differenziare tra uno strabismo manifesto o latente.
Il test della visione stereoscopica, ossia la visione tridimensionale, è uno dei test più attendibili per la diagnosi di strabismo e ambliopia. La fissazione monoculare viene valutata attraverso la visuoscopia che utilizza un oftalmoscopio con un target di fissazione calibrato. La funzione muscolare extraoculare è importante per stabilire se la deviazione oculare è concomitante (l’angolo della deviazione rimane inalterato a prescindere dalla direzione dello sguardo) o incomitante (l’angolo della deviazione cambia a seconda della direzione dello sguardo). La determinazione della fusione sensorimotoria viene stabilita con il test delle quattro luci di Worth grazie al quale si determina la presenza della diplopia o della soppressione (una delle due immagini retiniche non viene elaborata a livello cerebrale con comparsa di ambliopia). Inoltre, un esame accurato degli errori refrattivi è fondamentale perché questi spesso rappresentano il fattore eziologico nello sviluppo della patologia.
Come viene corretto lo strabismo?
La correzione dello strabismo ha come obiettivo primario il recupero visivo e il ripristino della funzionalità binoculare e la strategia interventistica per la correzione della patologia è specifica per ciascuno paziente poiché deve tener conto di diversi fattori come: l’età del soggetto affetto, lo stato di salute del paziente, la presenza o assenza di ambliopia.
In linea generale, dunque, esistono diverse strategie di trattamento: in caso di ambliopia viene comunemente adoperata l’occlusione, totale o parziale (bendaggio) dell’occhio che ha un visus migliore al fine di stimolare l’occhio pigro a ripristinare la sua funzionalità. Se le cause dello strabismo sono dovute ad errori refrattivi come ad esempio, l’ipermetropia, la correzione avviene con l’uso delle lenti che nella maggior parte dei casi risolvono completamente il problema. La terapia farmacologia prevede, invece, la somministrazione di un collirio cicloplegico che blocca il processo accomodativo dell’occhio sano e costringe quello pigro a lavorare, strategia questa che viene utilizzata per correggere, ad esempio, gli strabismi convergenti dovuti ad ipermetropie elevate. Quando l’uso degli occhiali correttivi non è sufficiente , si può valutare di procedere con l’intervento chirurgico, soprattutto per quei soggetti in cui l’angolo dell’occhio deviato è troppo ampio per il comfort binoculare e per ottenere un miglioramento sul piano estetico . Il timing dell’intervento chirurgico e l’urgenza ovviamente dipendono dal tipo e della gravità dello strabismo. La chirurgia rappresenta un’opzione terapeutica da valutare con estrema attenzione in quanto può determinare una serie di effetti collaterali, quali occhio rosso, gonfiore alle palpebre e dolore, sintomi che possono perdurare per diverse settimane. Inoltre, al fine di riallineare gli assi visivi può essere necessario ricorrere a diversi interventi per raggiungere un risultato ottimale.
Bibliografia:
–Optometric clinical practice guideline. Strabismus: esotropia and exotropia. American Optometric Association. 2011.
-Guidelines for the management of strabismus in childhood. The royal college of ophthalmologists. 2012.
Dr. Carmelo Chines
Direttore responsabile