La retinopatia diabetica (RD) è la principale complicanza oculare del diabete mellito ed è una patologia oculare con un impatto significativo sulla salute globale. Il modo di gestire la retinopatia diabetica è stato già rivoluzionato nella prima parte del 21° secolo, grazie ai grandi progressi nella diagnostica, nelle tecnologie e nel trattamento della patologia. Ad esempio, l’accessibilità all’imaging con tomografia a coerenza ottica e lo sviluppo del trattamento anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) sono solo alcuni degli sviluppi che hanno fatto la storia delle nuove modalità di gestione della RD. Tuttavia, ci sono progressi ancora più entusiasmanti in corso e, guardando al 2030, è probabile che molti di questi sviluppi in corso continuino a trasformare il campo della retinopatia diabetica.
Cambiamenti epidemiologici
Si prevede che la prevalenza globale della RD aumenterà in modo significativo nei prossimi decenni, da circa 103 milioni di individui nel 2020, a 130 milioni nel 2030 e a 161 milioni nel 2045. Tali proiezioni sono dovute a una varietà di fattori, tra cui la crescente prevalenza del diabete nel mondo, i cambiamenti dello stile di vita, l’aumento della durata media della vita e l’invecchiamento della popolazione mondiale. È previsto un aumento anche dell’incidenza dell’edema maculare diabetico (EMD), di circa il 25%, pari a 24 milioni di pazienti entro il 2030. Questi cambiamenti interesseranno soprattutto le regioni a basso reddito come il Pacifico occidentale, l’America centrale e meridionale, l’Asia, l’Africa, il Medio Oriente e il Nord Africa. Questo cambiamento geografico porterà a dover fronteggiare costi molto alti e saranno necessari programmi di screening rivolti a tutti i pazienti con diabete, per consentire la diagnosi e il trattamento precoci e ridurre i tassi di perdita della vista.
Aspetti non vascolari della RD
Le lesioni retiniche clinicamente visibili associate alla RD come, ad esempio, i microaneurismi e le emorragie, sono principalmente il risultato di danni microvascolari retinici. Di conseguenza, l’attenzione su fisiopatologia, diagnosi e valutazione clinica è stata tradizionalmente incentrata sull’aspetto vascolare della malattia. Tuttavia, con la disponibilità di migliori modalità di imaging retinico strutturale e di valutazioni funzionali, si sono accumulati dati nel corso degli anni su una significativa disfunzione neurale della retina, che si verifica insieme allo sviluppo di anomalie vascolari, o in alcuni casi lo precede. Questi cambiamenti strutturali e funzionali sono stati definiti come “neurodegenerazione retinica diabetica” (DRN). L’assottigliamento della retina è progressivo e può precedere lo sviluppo delle lesioni clinicamente visibili della malattia.
Tuttavia, nonostante questo coinvolgimento neurale sia ormai chiaro, restano ancora aperti molti interrogativi sul significato prognostico della DRN, sul suo impatto sulla qualità della vita e sulla valutazione clinica. Recentemente, è stato introdotto un pupillometro cromatico portatile che ha dimostrato di essere in grado di fornire una rapida valutazione clinica della funzione neurale retinica nel diabete. Le applicazioni, tuttavia, dovranno essere replicate e convalidate in coorti più ampie.
Nuove tecniche di imaging
Le più recenti tecniche di imaging hanno permesso di ottenere una grande ricchezza di informazioni, grazie a modalità di imaging come sistemi widefield e tomografia ottica computerizzata (OCT). In particolare, nuove modalità di imaging come l’imaging retinico ultra-widefield (UWF) e l’angiografia OCT (OCTA) sono disponibili per la ricerca e l’uso clinico da alcuni anni. Il loro vantaggio più importante è quello di fornire un’immagine della superficie retinica molto più ampia per la valutazione delle strutture retiniche periferiche, rispetto alla fotografia del fundus oculi a colori standard (CFP). In futuro, le applicazioni di queste moderne tecniche di imaging saranno ampliate e ne saranno migliorati i limiti.
Il ruolo dell’intelligenza artificiale
L’intelligenza artificiale (AI) e il deep learning (DL) giocheranno un ruolo sempre più importante nel prossimo decennio in medicina, per la diagnosi, lo screening, la prognosi e la gestione delle patologie. L’oftalmologia è stata leader nello sviluppo di algoritmi di intelligenza artificiale per l’uso clinico e la diagnosi, in particolare nella RD, a partire dalle immagini CFP nel 2016. Ad oggi, diversi anni dopo, sono disponibili molti sistemi basati sull’intelligenza artificiale per lo screening della RD, che sono stati approvati per l’uso clinico. L’introduzione degli algoritmi AI come strumenti di assistenza nello screening su larga scala della RD, in futuro, sarà associata a significativi risparmi sui costi. È probabile che entro il 2030 vedremo implementati regolarmente algoritmi di intelligenza artificiale in molti programmi di screening su larga scala in tutto il mondo, o come sistemi completamente autonomi o in sistemi ibridi in cui gli algoritmi funzionano come strumenti di assistenza.
Oltre alla diagnosi e allo screening della DR, ci sono altri potenziali usi dell’AI che sono in corso di sviluppo. Ad esempio, gli algoritmi potrebbero aiutare nel rilevamento delle immagini nell’imaging e nell’elaborazione dei dati clinici.
Novità nella classificazione
Come conseguenza di questi numerosi entusiasmanti progressi nel campo della RD, la nostra classificazione e i sistemi di stadiazione dovranno essere aggiornati. Infatti, l’ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) e l’ICDR (International Classification of Diabetic Retinopathy), attualmente in uso, sono utilizzate da molti anni e presentano limitazioni significative.
Alcune delle aree chiave che dovranno essere revisionate in un aggiornamento dei sistemi di classificazione riguardano, ad esempio:
- l’inclusione di dati prognostici rilevanti derivati dai sistemi UWF;
- il riconoscimento e la valutazione degli aspetti non vascolari della malattia retinica diabetica, come la disfunzione neurale retinica (DRN);
- l’utilizzo di informazioni e biomarcatori derivati dalle nuove modalità di imaging disponibili, come OCT e OCTA;
- una maggiore considerazione per l’edema maculare diabetico;
- la prognosi accurata in seguito ai trattamenti.
Attualmente, sono in atto importanti sforzi internazionali per aggiornare il sistema di classificazione della RD.