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Il retinoblastoma è una forma rara di tumore, che colpisce la retina ed insorge tipicamente nei bambini prima dei 5 anni di età.
A livello globale colpisce circa 1 bambino ogni 15.000 e si stima che tra 8.600 e 9.000 siano le nuove diagnosi ogni anno. Purtroppo, circa il 90% dei bambini affetti da questa neoplasia vive nei paesi in via di sviluppo.
Il retinoblastoma è una patologia di origine genetica correlata alle mutazioni del gene Rb1, localizzato nel cromosoma 13. La proteina del retinoblastoma (pRb o Rb), infatti, è una proteina soppressore tumorale identificata nel 1991, che è stata trovata non funzionante in numerosi tipi di cancro. La normale funzione di Rb è di bloccare la cellula in uno stadio del ciclo cellulare prevenendone errate o dannose divisioni.
Il retinoblastoma si sviluppa quando entrambi gli alleli del gene RB1, che codifica la proteina Rb, risultano inattivati da una mutazione.
Il retinoblastoma può essere trasmesso dai genitori nelle forme ereditarie familiari (trasmissione autosomica dominante) oppure può insorgere “ex novo” durante l’embriogenesi nelle forme ereditarie non familiari.

Diagnosi
La diagnosi di retinoblastoma è clinica, attraverso alcuni segni tipici, in particolare il riflesso biancastro delle pupille degli occhi colpiti dalla neoplasia. Spesso viene scoperto quando viene scattata al bambino una foto col flash e le pupille appaiono bianche invece che col normale riflesso arancio-rossastro. Questo segno viene chiamato “leucocoria” oppure “pupilla dell’occhio di gatto”.
Può anche indurre strabismo oppure sintomi quali rossore e dolenzia agli occhi. Questa ultima forma di pseudo-infiammazione si riscontra in circa un decimo dei pazienti, mentre sintomi meno comuni sono il bulbo oculare sporgente, lo scolorimento dell’iride dell’occhio affetto da tumore, la presenza di differenze nella dimensione, forma e attività della pupilla e altri sintomi correlati a metastasi, come il dolore alle ossa.
L’acuità visiva può risultare compromessa e il bambino può lamentare di avere una visione doppia.
La diagnosi deve essere confermata con una oftalmoscopia indiretta, da effettuare in midriasi e sotto anestesia nel caso di bambini molto piccoli o neonati. Deve essere accuratamente esaminata l’intera cavità oculare interna, tutta la retina e la testa del nervo ottico. Si effettua anche una biomicroscopia con lampada a fessura, usando un potente raggio luminoso e un microscopio. Ulteriori accertamenti possono includere, la fluorangiografia, l’ultrasonografia del bulbo oculare, la risonanza magnetica per avere un’immagine dettagliata dei tessuti molli al fine di stadiare la diffusione del tumore.
L’OCT, la tomografia ottica computerizzata, potrebbe essere utile, ma si preferisce evitarla nei bambini molto piccoli per non esporli al rischio di esposizione a radiazioni ionizzanti specie se hanno una storia familiare di retinoblastoma e di altri tumori.

Terapia
L’approccio terapeutico al retinoblastoma dipende da una molteplicità di fattori, nello specifico:
1. dimensione del tumore
2. numero di siti tumorali
3. localizzazione del tumore
4. estensione e coinvolgimento di strutture intraoculari ed extraoculari
5. presenza di altri tumori secondari, poiché tumori dei polmoni o della vescica, sarcomi o osteosarcomi, melanomi sono piuttosto frequenti negli individui affetti da forme ereditarie di retinoblastoma.
6. storia familiare di retinoblastoma
7. residuo visivo conservato

Questa neoplasia oculare deve essere gestita da un team sanitario altamente specializzato nella gestione dei tumori pediatrici. La diagnosi deve essere più precoce possibile e lo scopo primario del trattamento deve essere prevenire il decesso per tumore, salvare l’occhio del bambino e, nella misura del possibile, conservarne la funzione visiva, col minimo di effetti collaterali.

Gli approcci terapeutici attualmente utilizzati includono:
1. Crioterapia: una criosonda viene utilizzata per congelare e distruggere i tumori con un diametro fino a 5 mm e uno spessore di 3 mm. Può essere necessario ripetere questo trattamento con intervalli di 3-4 settimane.
2. Fotocoagulazione laser: l’energia della luce laser viene utilizzata per surriscaldare il tumore e distruggere la rete vascolare che lo alimenta, rendendolo inerte o in alcuni casi aggredibile con altre tecniche ablative.
3. Termoterapia: le microonde vengono utilizzate per riscaldare le cellule tumorali e distruggerle.
4. Radioterapia: si utilizza sia la irradiazione esterna che la brachiterapia. L’irradiazione ha il vantaggio di una maggiore precisione, che consente di risparmiare i tessuti circostanti e quindi di preservare meglio la visione. Attualmente si utilizzano tre modalità: IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy), Gamma Knife e terapia con raggi protonici. La brachiterapia consiste nell’utilizzo di placche, su cui sono posti elementi radiottivi, che vengono suturate alla sclera in corrispondenza del tumore. La placca viene lasciata in sito da 3 a 7 giorni in base alle dimensioni e all’estensione del tumore. La radioterapia comporta gravi rischi di effetti collaterali sul cervello e sull’occhio.
5. Chemioterapia: la chemioterapia sistemica si usa quando sono insorte delle metastasi a distanza. I farmaci utilizzati includono cisplatino, etoposide and vincristina. Può essere somministrata per via endovenosa, orale, arteriosa (attraverso l’arteria che alimenta il bulbo oculare – solo per i tumori limitati all’occhio) o intracranica (nello spazio che circonda il sistema nervoso centrale e contiene il liquido cerebrospinale)
6. Enucleazione: procedura chirurgica che comporta l’asportazione dell’occhio e di parte del nervo ottico. Si utilizza solo per i tumori più grandi ed estesi, spesso come trattamento di seconda linea se sono fallite l’irradiazione o altre terapie che mirano a salvare l’occhio e solo quando non c’è speranza di salvare la vista. Spesso è associata all’impianto di un occhio artificiale delle dimensioni dell’occhio di un adulto e che viene riattaccato ai muscoli oculari per assicurare movimenti più naturali. I bambini in questo caso devono essere monitorati per almeno 2 anni per scoprire eventuali recidive.
7. Exenteratio Orbitae: asportazione del contenuto dell’orbita comprensiva degli annessi oculari, ovvero del bulbo oculare, della muscolatura estrinseca, del grasso peribulbare, della periorbita, delle palpebre ed eventualmente della cute perioculare. Rappresenta la procedura più invasiva e demolitiva.

Sopravvivenza
I tassi di incidenza e sopravvivenza variano sostanzialmente da paese a paese e sono correlati alla precocità della diagnosi. Uno studio epidemiologico appena pubblicato su Jama Ophthalmology, EUROCARE-6 Working Group. Survival and health care burden of children with retinoblastoma in Europe ha analizzato i dati di bambini con diagnosi di retinoblastoma, raccolti in 81 registri tumori di 31 paesi europei che hanno aderito al progetto EUROCARE-6, con riferimento ai 14 anni tra il gennaio del 2000 e il dicembre del 2013.
L’incidenza del retinoblastoma in ambito europeo si è mantenuta stabile, attestandosi a 4 casi ogni milione di bambini, di età compresa tra 0 e 14 anni, con un’aspettativa di vita a 5 anni del 97,8%
Nel mondo in media 9 bambini su 10 con diagnosi di retinoblastoma possono essere curati e non presentano recidive tumorali nei 5 anni successivi al trattamento.
È necessario un follow-up per tutta la durata della loro vita a causa dell’elevato rischio di tumori secondari o di sviluppare un tumore nell’occhio controlaterale. Quest’ultimo in genere insorge entro i primi 3 anni dal manifestarsi del primo tumore, per cui gli occhi devono essere esaminati ogni 2-4 mesi per almeno i primi 28 mesi.

In materia di Oftalmologia pediatrica, vedi anche

• COVID-19: gli effetti a lungo termine nei bambini – Oculista Italiano
• La “salute digitale” di bambini e ragazzi – Oculista Italiano
• Traumi alla retina nei bambini: occhio al pallone – Oculista Italiano
• Insufficienza di convergenza nei bambini: come intervenire – Oculista Italiano

• Chévez-Barrios P, Chantada GL, Wilson MW. Incidence and Survival Rates in European Children With Retinoblastoma. JAMA Ophthalmol. 2024;142(11):1071–1072. doi:10.1001/jamaophthalmol.2024.4268
• Virgili G, Capocaccia R, Botta L, et al; EUROCARE-6 Working Group. Survival and health care burden of children with retinoblastoma in Europe. JAMA Ophthalmol. Published online October 10, 2024. doi:10.1001/jamaophthalmol.2024.4140