Opzioni chirurgiche per la Multifocalità

Questo articolo esamina le opzioni chirurgiche per la correzione della presbiopia attraverso le tecniche disponibili per ottenere la multifocalità.  

Versione originale in lingua inglese

Introduzione
Per accomodazione si intende il cambiamento del potere diottrico dell’occhio che ci consente di mettere a fuoco sia da vicino che da lontano⁽¹⁾. La presbiopia è la perdita del potere di accomodazione, che ha inizio abbastanza presto nel corso della vita, ma diventa clinicamente manifesta intorno ai 40anni d’età⁽¹⁾, rendendo le persone dipendenti dall’utilizzo degli occhiali per la visione da vicino.
La correzione della presbiopia ha sempre costituito una sfida per i chirurghi refrattivi poiché non siamo ancora in grado di realizzare un pieno ripristino del potere di accomodazione e dobbiamo ripiegare su procedure pseudo-accomodative, che miglioranola visione per vicino attraverso l’induzione della multifocalità oppure attraverso l’incremento della profondità di campo ⁽²⁾.
Si stima che, entro il 2020, 1,37 miliardi di persone saranno presbiti⁽³⁾, quindi, la correzione di questa condizione refrattiva costituisce una necessità per il suo impatto negativo sulla qualità della vita⁽⁴⁾ e poiché costituisce un onere sul piano economico⁽⁵⁾.
La presbiopia può essere corretta chirurgicamente a livello della cornea con procedure quali la monovisione LASIK, la micro-monovisione, la presbyLASIK, la Laser Blended Vision e gli intarsi (inlay) corneali; per quanto concerne la tipologia di lenti intraoculari si può correggere con IOL multifocali o IOL EDOF (Extended Depth Of Focus), oppure con IOL multifocali fachiche. La scelta della procedura dipenderà dall’età del paziente, dalle sue aspettative, dalle sue attività quotidiane e da eventuali comorbidità.
In questo articolo discuteremo delle opzioni chirurgiche per la correzione della presbiopia.

Procedure corneali
Le procedure corneali attuali per la correzione della presbiopia sono: la monovisione LASIK, la micro-monovisione, la presbyLASIK, la Laser Blended Vision and gli inlay corneali. I vantaggi principali di queste procedure sono la reversibilità, la natura mini-invasiva, e il fatto di costituire la soluzione ideale per i giovani presbiti (<50 anni). Test ancillari, quali la topografia corneale e la pachimetria ad ultrasuoni sono necessari prima della chirurgia; i pazienti con cornee sottili o ectasie corneali non sono buoni candidati per queste procedure.

Monovisione LASIK e micro-monovisione
La monovisione è un’anisometropia indotta, in cui l’occhio non dominante viene corretto per la visione da vicino e l’occhio dominante viene corretto per la visione da lontano. Il grado di anisometropia aumenta in relazione all’età del paziente (da -1,25 diottrie (D) in un paziente di 40 anni fino a 2,50 D in uno di 65 anni)⁽⁶⁾. Uno dei limiti principali della monovisione è la perdità di stereopsi, che è correlata al grado di anisometropia.
Nella micro-monovisione la anisometropia indotta nell’occhio non dominante va da-1,00 a -1,5 D mentre il target refrattivo è “plano” (assenza di errore refrattivo) nell’occhio dominante, indipendentemente dall’età del paziente⁽⁷⁾. Questo grado di anisometropia consente al paziente di conservare una sufficiente stereopsi ⁽⁸⁾.
La monovisione è controindicata in pazienti con strabismo, forte dominanza oculare⁽⁹⁾, autisti di camion o taxi e piloti di aereo⁽⁶⁾.
La semplicità, i buoni risultati clinici, e la potenziale reversibilità con un ritocco realizzato utilizzando il laser ad eccimeri, fanno sì che monovisione e micro-monovisione siano molto efficaci e ampiamente utilizzate dai chirurghi refrattivi.

PresbyLASIK
PresbyLASIK è una procedura con laser ad eccimeri che crea una superficie corneale multifocale⁽¹⁰⁾, utilizzando due tecniche principali: presbyLASIK centrale e periferica. Nella presbyLASIK periferica viene creata una zona centrale oblata per la visione da lontano e una zona periferica prolata per la visione da vicino⁽⁸⁾. Nella presbyLASIK centrale viene creata un’area centrale iperpositiva per la visione da vicino, mentre la periferia è destinata alla visione da lontano⁽¹⁰⁾ (Fig. 1).

Dal momento che la presbyLASIK periferica comporta l’ablazione di una quantità significativa di tessuto corneale allo scopo di creare una forma iperprolata, la tecnica più ampiamente utilizzata è la presbyLASIK centrale⁽¹¹⁾.
Tra i software disponibili per la presbyLASIK centrale ricordiamo: PresbyMAX (SCHWIND eye-tech-solutions GmbH, Kleinostheim, Germania), SUPRACOR (Technolas Perfect Vision GmbH, Monaco, Germania), e AMO Visx hyperopia-presbyopia multifocal approach (AMO Development LLC, Milpitas, California).
Il software PresbyMAX è stato sviluppato da J. Alió e S. Arba;  può essere utilizzato in pazienti emmetropi, miopi e ipermetropi con buoni risultati per vicino e per lontano ^(12-16).
Sebbene entrambe le tecniche migliorino la visione da vicino, viene rilevata una perdita di linee nella visione da lontano ⁽¹⁷⁾.

Laser Blended Vision
La Laser Blended Vision combina un basso grado di asfericità e micro-monovisione in ciascun occhio per raggiungere una buona distanza da vicino e da lontano. Questa tecnica fornisce buoni risultati visivi sia da vicino che da lontano e può essere utilizzata in ipermetropi, miopi ed emmetropi ^(18-20).
Definiamo “ibride” le tecniche basate sulla combinazione di monovisione e multifocalità corneale; i software LBV, Supracor e PresbyMAX rientrano in questo gruppo di tecniche ibride e hanno migliorato i risultati della multifocalità corneale.⁽²¹⁾

Inlay intracorneali
Gli inlay intracorneali hanno il vantaggio di essere minimamente invasivi e reversibili; inoltre, sono facili da impiantare , anche se il loro utilizzo è stato messo in discussione a causa della riduzione della sensibilità al contrasto edella acuità visiva da lontano nonché per il rischio di opacità corneale. Tutti gli inlay intracorneali devono essere centrati sul primo riflesso di Purkinje⁽²²⁾, e impiantati sotto un flap stromale o all’interno di una sacca stromale creata con il laser a femtosecondi⁽²³⁾ nell’occhio non-dominante⁽²⁴⁾ (Fig. 2).

Sono state sviluppate tre tipologie differenti di inlay intracorneali: inlay per il rimodellamento corneale, inlay refrattivi e inlay a piccola apertura. Discuteremo di questi ultimi poiché sono gli inlay più ampiamente impiantati⁽²²⁾; gli inlay per il rimodellamento corneale (come il Raindrop, Revision Optics, Lake Forest, California, USA) sono ormai fuori mercato per via di un aumentato rischio di opacità corneale e della perdita di acuità visiva da lontano; e gli inlay refrattivi (Flexivue (Presbia, Los Angeles, California, USA, Icolens, Neoptics AG, Hunenberg, Switzerland), infine, hanno mostrato risultati contrastanti che ne hanno limitato l’utilizzo clinico.

Kamra
L’inlay Kamra (Acufocus, Irvine, California, USA) migliora la visione da vicino accrescendo la profondità di fuoco; è un inlay opaco dal diametro di 3,8 mm, un’apertura centrale di 1,6 mm e 8.400 microperforazioni che

consentono un adeguato apporto nutrizionale attraverso la cornea⁽²⁵⁾ (Fig. 3).
Può essere impiantato simultaneamente alla procedura LASIK in miopi, ipermetropi ed emmetropi, con un miglioramento dell’acuità visiva da vicino e a distanza intermedia^26,27). Alcune complicanze che possono insorgere dopo l’impianto dell’inlay Kamra sono: opacità, fotofobia, visione offuscata, aloni e shift refrattivi^(28-30); queste complicanze ne hanno limitato l’utilizzo.

Lenti intraoculari multifocali e EDOF (Extended Depth of Focus)
La sostituzione del cristallino con una IOL premium costituisce l’opzione più risolutiva per la correzione della presbiopia poiché questa tipologia di lente intraoculare corregge la visione da lontano, a distanza intermedia e da vicino. Sono l’opzione migliore per gli ipermetropi di età superiore ai 50 anni, e per i miopi di età superiore ai 55 anni.
Le IOL multifocali sono state introdotte negli anni ’80 e da allora, il loro design è stato migliorato allo scopo di indurre meno disfotopsie mantenendo nel contempo una buona acuità visiva.

Valutazioni prima dell’impianto di IOL multifocali
È indispensabile un’accurata selezione del paziente per ottenere buoni risultati.
I pazienti con personalità di tipo A, così come pazienti estremamente esigenti non sono buoni candidati per l’impianto di una IOL multifocale. Pazienti con condizioni oftalmologiche che comportano una riduzione della sensibilità al contrasto, come il glaucoma avanzato o le patologie maculari, non costituiscono buoni candidati per l’impianto di una IOL multifocale, come anche pazienti che non beneficiano della sommatoria della multifocalità binoculare (monofissatori)⁽³²⁾, pazienti con astigmatismo irregolare, anomalie corneali e pupillari⁽³³⁾. L’astigmatismo dovrebbe essere sempre corretto, pertanto è necessaria una topografia prima dell’intervento chirurgico per poter scegliere una IOL torica multifocale.

IOL diffrattive
Le IOL diffrattive presentano degli anelli sulla superficie che determinano una densità ottica discontinua⁽³⁴⁾. Le IOL diffrattive apodizzate sono caratterizzate da una riduzione graduale nell’altezza degli step diffrattivi dal centro alla periferia ^(33,34). Le IOL non apodizzate presentano uniforme altezza degli step dal centro alla periferia, di modo che la luce è equamente distribuita in entrambi i punti focali indipendentemente dalla dimensione pupillare ^(33,34).
Sono IOL diffrattive: AT Lisa tri 389 MP (Carl Zeiss Meditec, Henningsdorf, Germania), FineVision (PhysIOL SA, Liège, Belgio), Acrysof IQ Pan 0ptix (Alcon Lab, Fort Worth, Texas, USA).

IOL refrattive
Le IOL refrattive presentano delle zone concentriche con differenti poteri diottrici per raggiungere la multifocalità.
Le IOL a simmetria rotazionale (ReZoom, Abbot Medical Optics (AMO), Irvine, California, USA) consentono una buona visione da lontano e a distanza intermedia, ma una limitata visione da vicino. Altre limitazioni includono: la dipendenza dalla pupilla, gli aloni, l’abbagliamento e un’elevata sensibilità al centraggio della lente.⁽³³⁾
Le IOL ad asimmetria rotazionale sono una versione più recente delle IOL refrattive; esse presentano un segmento inferiore con addizione per vicino e una zona asferica per la visione da lontano con una transizione fluida tra le due zone. Garantiscono una buona visione da vicino, a distanza intermedia e da lontano con minime disfotopsie poiché la luce colpendo la zona di transizione è riflessa al di fuori dell’asse ottico prevenendo la diffrazione.⁽³⁵⁾
Queste IOLs includono: Lentis Mplus (Oculentis GmbH, Berlin, Germania), e SBL-3 IOL (Lenstec. Inc., Christ Church, Barbados)

IOL a Estesa Profondità di Fuoco – EDOF
Le IOL a Estesa Profondità di Fuoco (EDOF) invece di creare diversi fuochi come le IOL multifocali creano un unico punto focale allungato allo scopo di accrescere la profondità di fuoco, riducendo le disfotopsie.⁽³⁶⁾ Sebbene la visione a distanza intermedia sia eccellente con le IOL EDOF, si ha una riduzione della qualità della visione da vicino ^(37,38) a causa delle aberrazioni indotte.⁽³⁶⁾
Le IOL EDOF pure si basano sull’effetto “pinhole”, come la IOL IC-8 (AcuFocus Inc, CA, USA), o sull’aberrazione sferica come la IOL Mini WELL Ready (SIFI, Catania, Italia).⁽³⁶⁾
IOL EDOF multifocali ibride utilizzano le aberrazioni cromatiche, un’ottica diffrattiva/refrattiva EDOF, o un potere addizionale per accrescere la visione da vicino.⁽³⁶⁾ La Tecnis Symfony ZXR00 (Johnson and Johnson Vision, Jacksonville, FL) e la At Lara 29 MP (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germania) sono un esempio di IOL EDOF/diffrattiva, la Lucidis (Swiss Advanced Vision, SAV-IOL SA, Neucha?tel, Svizzera) è una IOL EDOF/refrattiva, e la InFo – Instant Focus IOL (Swiss Advanced Vision, SAV-IOL SA, Neucha?tel, Svizzera) è una IOL EDOF refrattiva-diffrattiva.

Risultati clinici e visivi
Soddisfazione del paziente e funzione visiva con le IOL multifocali sono in genere molto buone⁽³⁹⁾. Le IOL multifocali portano a livelli elevati l’acuità visiva non corretta da lontano e da vicino. Le IOL trifocali raggiungono migliori risultati sia oggettivi che soggettivi rispetto alle IOL bifocali ⁽⁴⁵⁾. I risultati in termini di acuità visiva da lontano e da vicino sono in genere migliori con le IOL multifocali diffrattive che con le IOL multifocali refrattive ⁽³³⁾.
Un modo efficace per mettere a confronto le IOL premium è attraverso la curva di defocus, poiché consente di confrontare la visione da lontano, a distanza intermedia e da vicino, raggiunta con ciascuna IOL (Fig. 4).

Le aberrazioni di più alto ordine svolgono un ruolo essenziale nel determinare la qualità dell’immagine retinica, e possono essere indotte dalle IOL e influenzate dalla dimensione pupillare (Figg. 5-6).

A confronto con le IOL monofocali, le IOL multifocali determinano tipicamente più aberrazioni intraoculari ⁽⁴⁶⁾, anche se i risultati in termini di sensibilità al contrasto sono comparabili per monofocali e multifocali⁴⁷⁾.

Cause di insoddisfazione del paziente
La principale causa di insoddisfazione è la visione offuscata, che può essere secondaria a una pupilla ampia, a una ametropia e astigmatismo residui, a opacizzazione della capsula posteriore e a occhio secco⁽³³⁾. La seconda causa di insoddisfazione è la presenza di disfotopsie, quali aloni e abbagliamento, che si presentano più frequentemente dopo l’impianto di una IOL refrattiva ⁽³³⁾.
Le cause più frequenti di espianto di IOL multifocali e di sostituzione della lente sono una diminuzione della sensibilità al contrasto, disfotopsie, fallimento nel processo di neuroadattamento, errato potere della IOL, eccessive aspettative preoperatorie, decentramento della IOL e anisometropia ⁽³³⁾.

Neuroadattamento
Il neuroadattamento è un processo in cui il cervello impara come “correggere” l’immagine allo scopo di utilizzarla in modo appropriato, in modo che la percezione finale sia il più reale possibile. Questo processo è più agevole nei pazienti più giovani. Sono necessari un minimo di tre mesi perché le disfotopsie si attenuino significativamente, e raggiunge il suo punto di massimo un anno dopo la chirurgia. Un fallimento nel processo di neuroadattamento può causare distorsione, confusione, una sensazione di scarsa visione e la percezione di abbagliamento⁽³³⁾. Tutti i pazienti impiantati con una IOL multifocale passano attraverso un processo di neuroadattamento.
Il nostro gruppo è stato pioniere nel trattare il fallimento del processo di neuroadattamento modificando l’ottica delle IOL multifocali (ad esempio, una IOL refrattiva multifocale con una IOL diffrattiva multifocale) con buoni risultati.

Prospettive future nel realizzare la multifocalità
Lo sviluppo di una tecnologia sempre più avanzata per la misurazione e comprensione delle aberrazioni e dei loro effetti sulla qualità della visione ha portato a grandi progressi nello sviluppo degli impianti intraoculari. Le IOL EDOF multifocali ibride costituiscono una tecnologia promettente che favorirà il processo di neuroadattamento post-impianto. Adesso il focus si sposta sulla possibilità di ripristinare nel singolo individuo il potere di accomodazione, sia riempendo il sacco capsulare con polimeri che mimano il cristallino naturale⁽⁴⁸⁾, che più specificamente con la creazione di impianti intraoculari con capacità accomodative sempre crescenti ⁽⁴⁹⁾.

Conclusioni
Al momento attuale, la maggior parte delle tecniche disponibili per ottenere la multifocalità sono adeguate ed efficaci. Il trattamento è individualizzato per venire incontro alle necessità del paziente e rendere massima la visione a tutte le distanze. Non si enfatizza mai abbastanza la necessità nella fase di pianificazione pre-operatoria di un accurato screening e selezione del paziente e una completa esposizione dei rischi e benefici associati a ciascuna opzione di trattamento.

Autori: Veronica Vargas, MD^1,2; Joan Balgos, MD^1,2; Jorge Alió, MD, PhD, FEBO^1,2,3
1 Cornea, Cataract and Refractive Surgery Department, VISSUM Alicante, Spain.
² Research & Development Department, VISSUM Alicante, Spain.
³ Universidad Miguel Hernández, School of Medicine, Alicante, Spain.

Supporto finanziario
Questo articolo è stato in parte supportato da Red Temática de Investigación Cooperativa en Salud (RETICS), numero di riferimento RD16/0008/0012, finanziata dall’Instituto Carlos III – General Subdirection of Networks e da Cooperative Investigation Centers (R&D&I National Plan 2008-2011) e dal Fondo Europeo di Sviluppo Regionale (Fondo Europeo de Desarrollo Regional FEDER)

Per la corrispondenza:
Prof . Jorge L. Alió, MD PhD, FEBO
Calle Cabañal, 1 – Edificio Vissum. 03016, Alicante, Spain
E-mail: jlalio@vissum.com
Ph.: 0034 672 398 765

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Dr. Carmelo Chines
Direttore responsabile