Levofloxacina in collirio: un caso di danno polmonare

La chirurgia della cataratta è la procedura medica chirurgica più comunemente eseguita ogni anno negli Stati dell’Unione Europea. Nonostante si tratti, ormai, di una procedura efficace e sicura, una complicanza estremamente grave che può insorgere in seguito all’intervento chirurgico è l’endoftalmite. 

Per questa ragione nella chirurgia della cataratta e del corpo vitreo è pratica comune la somministrazione profilattica di antibiotici, per provvedere alla sterilizzazione del campo chirurgico in fase pre-operatoria. In quest’ottica, soluzioni oftalmiche antibiotiche, come i chinoloni, sono utilizzate di routine. Tuttavia, questa classe di antibiotici può causare effetti collaterali importanti. 

Levofloxacina: un caso di reazione avversa grave 

La levofloxacina è uno tra i chinoloni di terza generazione (fluorochinoloni) utilizzati nell’ambito della chirurgia oftalmica. La maggior parte degli effetti avversi causati dalle soluzioni oftalmiche a base di levofloxacina, descritte in letteratura, sono reazioni locali. Il danno polmonare indotto da farmaci dovuto ai chinoloni è in genere raro e, in precedenza, sono stati riportati solo pochi casi associati alla somministrazione di compresse o iniezioni. Tuttavia, uno studio ha descritto il primo caso di danno polmonare indotto da farmaci dovuto alla somministrazione di collirio a base di levofloxacina. Un esito che, seppur raro, rappresenta un evento avverso grave. 

Si trattava di un uomo di 78 anni che, in seguito alla somministrazione di gocce oculari di levofloxacina come agente antibatterico profilattico perioperatorio per la chirurgia della cataratta, ha sviluppato piressia e dispnea, seguite da insufficienza respiratoria. È stato diagnosticato un danno polmonare indotto da farmaci dovuto alla levofloxacina e i sintomi sono migliorati dopo la somministrazione di corticosteroidi e l’interruzione della somministrazione del collirio a base di levofloxacina.

Il danno polmonare indotto dal collirio a base di levofloxacina è stato dimostrato attraverso diverse evidenze:

• risultati negativi degli esami per infezioni e malattie autoimmuni;
• miglioramento dopo la somministrazione di steroidi e l’interruzione della somministrazione di levofloxacina;
• risultati positivi alla stimolazione dei linfociti indotta dal farmaco (DLST) con solo collirio e iniezione di levofloxacina, anche durante la somministrazione di steroidi. 

Nelle precedenti segnalazioni di danno polmonare indotto da chinoloni, tre casi su cinque avevano un DLST positivo. 

Il paziente di questo studio presentava una grave insufficienza respiratoria e i reperti radiografici hanno evidenziato ispessimento dei fasci broncovascolari, versamento pleurico e lieve linfoadenopatia. L’analisi del fluido di lavaggio broncoalveolare (BALF) ha rivelato un numero di linfociti più elevato rispetto al numero di eosinofili. È stato anche riscontrato un aumento del livello totale di IgE nel siero. 

Oltre al danno polmonare, sulla base dell’innalzamento dei valori del BNP (peptide natriuretico di tipo B) e dei cambiamenti radiografici, è stato ipotizzato che nel paziente si sia verificata anche una concomitante insufficienza cardiaca diastolica.

Danno polmonare indotto da farmaci: quale possibile meccanismo?

Il meccanismo fisiopatologico del danno polmonare indotto da farmaci è per lo più sconosciuto, ad eccezione di un piccolo numero di molecole. Fondamentalmente, si ritiene che i farmaci possano esercitare una tossicità diretta, agire come un aptene o mimare un antigene e attivare le cellule immunitarie. 

La soluzione oftalmica di levofloxacina viene assorbita nella circolazione sistemica dalla mucosa nasale attraverso i vasi sanguigni congiuntivali e i dotti nasolacrimali dopo la somministrazione oculare, ma la sua concentrazione plasmatica è estremamente bassa rispetto alla somministrazione orale. Una possibilità del meccanismo che ha agito nel paziente considerato in questo studio è che sia stato sensibilizzato da una quantità estremamente ridotta di levofloxacina nella circolazione sistemica, sebbene il paziente non abbia mostrato alcun sintomo locale dopo l’instillazione oculare. Alla base dell’effetto avverso potrebbe esserci stata, quindi, un’allergia ritardata dovuta all’immunità cellulare.

Conclusioni

L’incidenza del danno polmonare indotto dalla levofloxacina è un evento raro, rispetto alla frequenza con cui il farmaco viene prescritto. Tuttavia, è necessario essere consapevoli che, anche sotto forma di collirio, la levofloxacina può essere fonte di importanti effetti collaterali, come il danno polmonare indotto da farmaci descritto in questo paziente. Questa osservazione è tanto più importante se si considera che esiste la possibilità di ricorrere ad alternative più sicure ed altrettanto efficaci. Ad esempio, le combinazioni fisse di steroidi/antibiotici presentano diversi vantaggi rispetto all’uso dei singoli componenti, come una migliore compliance, minori costi e la riduzione del potenziale effetto di wash-out.

Una delle combinazioni disponibili per il controllo dell’infiammazione e delle infezioni batteriche dopo la chirurgia della cataratta è quella composta da desametasone/netilmicina.

L’uso del desametasone dopo l’intervento di cataratta è ormai consolidato e il valore aggiunto di questa combinazione sta proprio nella presenza di netilmicina, un antibiotico ad ampio spettro che copre anche i ceppi meticillino-resistenti, garantendo una completa sterilizzazione della superficie oculare nell’immediato periodo post-operatorio, con una tossicità trascurabile.

1. Hosogaya N, Toida K, Ishihara H, Kugiyama K. A case of drug induced lung injury caused by levofloxacin eye drops. Respir Med Case Rep. 2018 Mar 16;24:12-15. 
2. Caporossi A, Alessio G, Fasce F, Marchini G, Rapisarda A, Papa V. Short-Term Use of Dexamethasone/Netilmicin Fixed Combination in Controlling Ocular Inflammation After Uncomplicated Cataract Surgery. Clin Ophthalmol. 2021 Jun 30;15:2847-2854.