La sindrome dell’occhio secco (DES-Dry Eye Syndrome) è uno dei disturbi della superficie oculare più diffusi: affligge, infatti, decine di milioni di individui in tutto il mondo. Il trattamento di prima linea è costituito dalla somministrazione di lacrime artificiali.
La DES è una malattia multifattoriale della superficie oculare, caratterizzata da una perdita di omeostasi del film lacrimale, accompagnata da sintomi oculari, in cui giocano un ruolo eziologico l’instabilità e l’iperosmolarità del film lacrimale, l’infiammazione e il danno della superficie oculare e le anomalie neurosensoriali.
La patologia
La sindrome da “occhio secco” o “dry eye”, nel linguaggio medico definita “cheratocongiuntivite secca”, è una patologia multifattoriale che colpisce il film lacrimale e la superficie oculare e che determina sintomi di discomfort, disturbi visivi, instabilità del film lacrimale con potenziale danno alla superficie oculare. È accompagnata da un aumento dell’ osmolarità del film lacrimale e dall’infiammazione della superficie oculare.
Il film lacrimale
Il film lacrimale è una pellicola che ricopre la superficie corneo-congiuntivale e costituisce l’interfaccia tra l’occhio e l’ambiente esterno. È costituito da tre strati, rispettivamente: lipidico, acquoso e mucoso.
La parte acquosa del film lacrimale è la più abbondante e contiene elettroliti e numerose proteine, tra cui il lisozima con proprietà antibatteriche. È prodotta dalle ghiandole lacrimali, principali ed accessorie.
Il film lacrimale svolge numerose funzioni:
– lubrifica l’occhio, creando sulla cornea una superficie liscia su cui possono scorrere agevolmente le palpebre.
– nutre la cornea, che essendo priva di vasi sanguigni (avascolare) riceve sostanze nutritive ed ossigeno proprio attraverso il film lacrimale.
– protegge l’occhio da infezioni batteriche e virali e ne asporta le sostanze di rifiuto
Forme di occhio secco
In base alle cause è possibile distinguere due forme principali di occhio secco: 1) da iposecrezione; 2) da evaporazione.
Dry eye da iposecrezione
Tra le forme da iposecrezione, in cui si ha un ridotto funzionamento delle ghiandole lacrimali, rientrano le forme correlate a patologie autoimmuni, quali innanzitutto la sindrome di Sjögren, ma anche l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, la poliartrite nodosa, la granulomatosi di Wegener, la sclerosi sistemica ed altre malattie del tessuto connettivo.
Ci sono poi le forme di dry eye iposecretivo “non Sjögren”, la più importante delle quali è quella correlata all’invecchiamento.
Dry eye da eccesso di evaporazione
Le forme di dry eye da eccesso di evaporazione possono essere classificate in base alle condizioni che le determinano, in “intrinseche” (ad es. in caso di disfunzione delle ghiandole di Meibomio o anomalie palpebrali ed orbitarie) e “estrinseche” (dovute a utilizzo di lenti a contatto o farmaci topici con conservanti; patologie oculari, quali l’allergia e la congiuntivite; deficit di vitamina A).
I principali fattori di rischio possono essere così schematizzati:
1. Età: l’invecchiamento è causa di una progressiva atrofizzazione delle ghiandole lacrimali.
2. Sesso: le donne fra i 40 e i 60 anni sono maggiormente colpite dal dry eye, probabilmente a causa dei nuovi equilibri ormonali successivi alla menopausa.
3. Uso di alcuni farmaci: ormoni, immunosoppressori, antipertensivi, antistaminici, antidepressivi ed altri.
4. Fattori climatico-ambientali: aria condizionata, clima secco, fumo di sigaretta, vento, smog.
5. Uso prolungato del computer e della televisione.
6. Deficit nutrizionali: insufficiente apporto di vitamina A.
7. Uso di lenti a contatto. A questo proposito è stato accertato che l’utilizzo di tutti i tipi di lenti a contatto determina delle alterazioni della superficie oculare e del film lacrimale. L’entità di questi effetti varia in relazione al materiale della lente, alle modalità di utilizzo e alle caratteristiche di chi le indossa. Le lenti in silicone idrogel determinano in genere minori effetti dannosi. Il rischio di infezioni ed infiammazioni corneali rimane tuttavia elevato, soprattutto nel caso di ricorrente utilizzo notturno delle lenti. Nel caso di prevalente uso diurno i danni alla superficie oculare possono derivare anche dall’utilizzo di alcune soluzioni per la pulizia quotidiana delle lenti, a cui l’occhio può essere o diventare particolarmente sensibile.
Negli ultimi anni l’occhio secco, come altre patologie oculari quali il glaucoma e il cheratocono, è stato associato allo stress ossidativo. La superficie dell’occhio è inoltre particolarmente esposta agli agenti ambientali (vento, variazioni di temperatura, raggi ultravioletti) e ad agenti irritanti che la rendono vulnerabile allo stress ossidativo. I fattori meccanici come l’uso di lenti a contatto o gli interventi di chirurgia oculare possono essere anch’essi cause di stress ossidativo per la superficie oculare.
Sintomi
I pazienti affetti da occhio secco possono presentare una grande varietà di sintomi, quali: bruciore, sensazione di corpo estraneo, difficoltà di apertura delle palpebre, specialmente al risveglio, visione offuscata, fotofobia (fastidio per la luce), dolore (nei casi più gravi). Tali sintomi sono spesso accompagnati da segni clinici quali: arrossamento, ipersecrezione mucosa, sofferenza dell’epitelio corneo-congiuntivale.
Diagnosi
La sindrome da occhio secco è una patologia molto frequente, la cui diagnosi può essere effettuata ricorrendo a numerosi test, alcuni dei quali servono a diagnosticare le alterazioni qualitative del film lacrimale (come il test di rottura del film lacrimale), mentre altri misurano i deficit quantitativi della lacrimazione (come il test di Schirmer).
Esiste inoltre un test che permette di diagnosticare l’occhio secco attraverso la misurazione dell’osmolarità lacrimale: un aumento di questo parametro indica infatti presenza di occhio secco.
Trattamento
Sebbene, nella maggior parte dei pazienti, la DES non rappresenti una minaccia per la vista sono stati frequentemente riportati disturbi visivi associati a bassa frequenza spaziale e ridotta sensibilità al contrasto, aumento dell’abbagliamento, visione offuscata e affaticamento degli occhi. Oltre a queste manifestazioni patologiche dirette, la DES tende anche a compromettere l’efficienza fisica, l’interazione sociale, la salute e il benessere generale dei pazienti, determinando un significativo deterioramento della qualità di vita.
Trattamento di prima linea
Per il trattamento della DES vengono spesso impiegate più strategie terapeutiche contemporaneamente e le lacrime artificiali rappresentano la prima linea di intervento.
Le lacrime artificiali a base acquosa e/o lipidica, applicate topicamente, insieme all’igiene delle palpebre, sono, infatti, il cardine della terapia per la DES. La linea di trattamento successiva prevede generalmente la somministrazione di colliri topici medicati, contenenti antibiotici e agenti antinfiammatori, corticosteroidi, acidi grassi omega-3 o secretagoghi lacrimali.
Somministrazione farmaci
L’applicazione topica, essendo semplice e indolore, è la via di preferenza per la somministrazione di farmaci per il trattamento delle condizioni patologiche della superficie oculare, poiché riduce gli effetti collaterali sistemici, localizzando il farmaco vicino al sito bersaglio. Inoltre, per un certo numero di molecole, è l’unico mezzo per raggiungere le concentrazioni terapeutiche efficaci nell’occhio, poiché la barriera emato-acquosa impedisce ai farmaci somministrati per via sistemica di raggiungere i tessuti del segmento anteriore. Non sorprende, quindi, che oltre il 90% delle formulazioni oftalmiche attualmente sul mercato siano topiche. Tuttavia, l’efficacia delle formulazioni applicate per via topica è limitata dai vari meccanismi protettivi dell’occhio che riducono la biodisponibilità del farmaco o del principio attivo, rendendo così necessaria la somministrazione frequente di gocce oculari per periodi prolungati. Questa posologia , è spesso associata ad una ridotta aderenza del paziente al protocollo terapeutico, il che limita ulteriormente l’efficacia del trattamento. La somministrazione concomitante di più preparazioni oftalmiche, come è spesso necessario per gestire la DES, può complicare ancor di più il regime di trattamento e ridurre ulteriormente la collaborazione dei pazienti.
Lacrime artificiali a base acquosa e lipidica
Le lacrime artificiali a base acquosa, che costituiscono spesso la prima linea di trattamento della DES, sono presidi terapeutici acquosi, isotonici o ipotonici, che tipicamente funzionano aumentando lo strato acquoso e riducendo temporaneamente l’osmolarità del fluido lacrimale. Per prolungare il sollievo sintomatico, le lacrime artificiali sono spesso formulate con macromolecole che creano viscosità, come ialuronato di sodio, polietilenglicole, carbossimetilcellulosa, alcol polivinilico, carbomeri e gomme naturali. Oltre a prolungare il tempo di permanenza precorneale, i polimeri che aumentano la viscosità mostrano anche proprietà muco-mimetiche e formano uno strato protettivo sulla superficie oculare, riducendo la secchezza superficiale, l’attrito e la morte delle cellule epiteliali.
Lacrime innovative
Tra le formulazioni di lacrime artificiali più nuove, disponibili attualmente sul mercato, quelle contenenti sodio ialuronato (acido ialuronico, HA) e/o xanthan gum (gomma di xantano, XG) hanno mostrato un effetto sinergico anche sulle abrasioni corneali, caratterizzate spesso da dolore oculare acuto, ed altri sintomi di disagio che influenzano negativamente la qualità della vita dei pazienti con DES.
La DES è spesso caratterizzata dall’eccessiva evaporazione delle lacrime a causa di uno strato lipidico compromesso o assente, per questo a volte si usano lacrime artificiali lipoidali che reintegrano lo strato lipidico del film lacrimale, migliorandone la stabilità e riducendo l’evaporazione della fase acquosa sottostante. In alcune condizioni, è stato riportato un significativo miglioramento del volume lacrimale dopo la somministrazione di lacrime artificiali lipoidali rispetto all’uso di quelle a base acquosa, tuttavia, l’uso concomitante di entrambe le formulazioni porta ad un miglioramento ancor più rapido dei segni clinici della DES.
Conclusioni
A causa della natura multifattoriale e della tendenza a cronicizzare della DES, le formulazioni più auspicabili sono quelle che possono agire simultaneamente sulle patologie sottostanti: le formule combinate, che lubrificano la superficie oculare per procurare sollievo sintomatico e allo stesso tempo forniscono agenti terapeutici all’occhio, che non contengono conservanti, riducendo anche l’effetto washout e l’esposizione agli eccipienti.
Trattamento
Sebbene, nella maggior parte dei pazienti, la DES non rappresenti una minaccia per la vista sono stati frequentemente riportati disturbi visivi associati a bassa frequenza spaziale e ridotta sensibilità al contrasto, aumento dell’abbagliamento, visione offuscata e affaticamento degli occhi. Oltre a queste manifestazioni patologiche dirette, la DES tende anche a compromettere l’efficienza fisica, l’interazione sociale, la salute e il benessere generale dei pazienti, determinando un significativo deterioramento della qualità di vita.
Trattamento di prima linea
Per il trattamento della DES vengono spesso impiegate più strategie terapeutiche contemporaneamente e le lacrime artificiali rappresentano la prima linea di intervento.
Le lacrime artificiali a base acquosa e/o lipidica, applicate topicamente, insieme all’igiene dell
e palpebre, sono, infatti, il cardine della terapia per la DES. La linea di trattamento successiva prevede generalmente la somministrazione di colliri topici medicati, contenenti antibiotici e agenti antinfiammatori, corticosteroidi, acidi grassi omega-3 o secretagoghi lacrimali.
Somministrazione farmaci
L’applicazione topica, essendo semplice e indolore, è la via di preferenza per la somministrazione di farmaci per il trattamento delle condizioni patologiche della superficie oculare, poiché riduce gli effetti collaterali sistemici, localizzando il farmaco vicino al sito bersaglio. Inoltre, per un certo numero di molecole, è l’unico mezzo per raggiungere le concentrazioni terapeutiche efficaci nell’occhio, poiché la barriera emato-acquosa impedisce ai farmaci somministrati per via sistemica di raggiungere i tessuti del segmento anteriore. Non sorprende, quindi, che oltre il 90% delle formulazioni oftalmiche attualmente sul mercato siano topiche. Tuttavia, l’efficacia delle formulazioni applicate per via topica è limitata dai vari meccanismi protettivi dell’occhio che riducono la biodisponibilità del farmaco o del principio attivo, rendendo così necessaria la somministrazione frequente di gocce oculari per periodi prolungati. Questa posologia , è spesso associata ad una ridotta aderenza del paziente al protocollo terapeutico, il che limita ulteriormente l’efficacia del trattamento. La somministrazione concomitante di più preparazioni oftalmiche, come è spesso necessario per gestire la DES, può complicare ancor di più il regime di trattamento e ridurre ulteriormente la collaborazione dei pazienti.
Lacrime artificiali a base acquosa e lipidica
Le lacrime artificiali a base acquosa, che costituiscono spesso la prima linea di trattamento della DES, sono presidi terapeutici acquosi, isotonici o ipotonici, che tipicamente funzionano aumentando lo strato acquoso e riducendo temporaneamente l’osmolarità del fluido lacrimale. Per prolungare il sollievo sintomatico, le lacrime artificiali sono spesso formulate con macromolecole che creano viscosità, come ialuronato di sodio, polietilenglicole, carbossimetilcellulosa, alcol polivinilico, carbomeri e gomme naturali. Oltre a prolungare il tempo di permanenza precorneale, i polimeri che aumentano la viscosità mostrano anche proprietà muco-mimetiche e formano uno strato protettivo sulla superficie oculare, riducendo la secchezza superficiale, l’attrito e la morte delle cellule epiteliali.
Lacrime innovative
Tra le formulazioni di lacrime artificiali più nuove, disponibili attualmente sul mercato, quelle contenenti sodio ialuronato (acido ialuronico, HA) e/o xanthan gum (gomma di xantano, XG) hanno mostrato un effetto sinergico anche sulle abrasioni corneali, caratterizzate spesso da dolore oculare acuto, ed altri sintomi di disagio che influenzano negativamente la qualità della vita dei pazienti con DES.
La DES è spesso caratterizzata dall’eccessiva evaporazione delle lacrime a causa di uno strato lipidico compromesso o assente, per questo a volte si usano lacrime artificiali lipoidali che reintegrano lo strato lipidico del film lacrimale, migliorandone la stabilità e riducendo l’evaporazione della fase acquosa sottostante. In alcune condizioni, è stato riportato un significativo miglioramento del volume lacrimale dopo la somministrazione di lacrime artificiali lipoidali rispetto all’uso di quelle a base acquosa, tuttavia, l’uso concomitante di entrambe le formulazioni porta ad un miglioramento ancor più rapido dei segni clinici della DES.
Conclusioni
A causa della natura multifattoriale e della tendenza a cronicizzare della DES, le formulazioni più auspicabili sono quelle che possono agire simultaneamente sulle patologie sottostanti: le formule combinate, che lubrificano la superficie oculare per procurare sollievo sintomatico e allo stesso tempo forniscono agenti terapeutici all’occhio, che non contengono conservanti, riducendo anche l’effetto washout e l’esposizione agli eccipienti.
Priyanka Agarwal et al. Formulation Considerations for the Management of Dry Eye Disease. Pharmaceutics. 2021 Feb 3;13(2):207. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33546193/
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