La cheratite infettiva, in particolare la cheratite polimicrobica, è una condizione patologica che determina importanti rischi per la vista e, per questo, è considerata un’emergenza oftalmologica che richiede un trattamento immediato. Infatti, l’incidenza dell’endoftalmite secondaria alla cheratite infettiva va dallo 0,29% al 6% e l’incidenza di interventi chirurgici di eviscerazione o enucleazione rimane tuttora dell’1,8%.
A livello globale, si stima che da 1,5 a 2 milioni di persone sviluppino cheratite batterica ogni anno. La causa più comune delle cheratiti batteriche sono i batteri gram-positivi, ma può anche essere attribuita a batteri gram-negativi, funghi e virus. Si parla di cheratite polimicrobica quando l’infezione corneale è causata da più di un agente patogeno e, in questo caso, l’incidenza oscilla dall’1,9% al 15,8% dei casi di cheratite infettiva.
Fattori di rischio e profilo batterico
Diversi studi hanno identificato alcuni fattori di rischio per lo sviluppo della cheratite polimicrobica, tra cui i più frequenti sono:
- uso di lenti a contatto;
- precedente trapianto di cornea;
- età avanzata;
- uso di steroidi;
- immunodepressione (spesso associata alle infezioni più gravi).
Da un recente studio, è emerso che l’agente causale più frequente della cheratite infettiva è in assoluto Staphylococcus epidermidis mentre, tra i batteri gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa. È stato anche osservato che la cheratite polimicrobica causata solo da batteri gram-positivi ha un decorso meno aggressivo e una migliore risposta al trattamento.
La cheratite polimicrobica può essere caratterizzata dalla presenza di infiltrati “ad anello” intorno al focolaio infettivo, che è più rara nella cheratite fungina, mentre è riportata nell’infezione da Acanthamoeba, da gram-negativi e virus. Gli infiltrati ad anello derivano da un’intensa risposta immunitaria mediata da interleuchine, come IL-6, che potrebbe essere dovuta all’aumento della carica immunogenica in seguito alla presenza di due o più agenti infettivi nella cornea.
Trattamento e resistenza antimicrobica
Il trattamento di prima linea della cheratite polimicrobica comprende la somministrazione di antibiotici oftalmici ad uso topico. A seconda della gravità della malattia, dei fattori di rischio associati e degli agenti microbiologici che si sospetta l’abbiano causata, vengono generalmente utilizzati uno o due agenti antimicrobici. Invece, come visto, l’uso di farmaci steroidei topici rappresenta un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di questa patologia.
Nonostante sia stato dimostrato che l’eziologia batterica è presente nel 50-65% di tutte le cheratiti infettive e che la cheratite micotica può rappresentare fino alla metà di tutti i casi nelle regioni tropicali, le colture corneali sono positive solo in circa il 60% dei casi. Per questo, il trattamento della cheratite polimicrobica è molto complesso, poiché la diagnosi a volte non viene effettuata con precisione. Tuttavia, il trattamento inadeguato può portare a endoftalmite, con perdita della vista o addirittura ad eviscerazione ed enucleazione; pertanto, scegliere la terapia antimicrobica in modo accurato è estremamente importante.
Nel caso della cheratite polimicrobica, i diversi patogeni possono presentare una sensibilità differente agli antibiotici e, quindi, il decorso della malattia può essere più aggressivo rispetto alla cheratite monomicrobica.
L’analisi del pattern di suscettibilità antimicrobica degli isolati batterici nella cheratite polimicrobica ha rivelato che sia gli organismi gram-positivi che gram-negativi sono più sensibili alla netilmicina (92,9%). La netilmicina appartiene alla famiglia degli aminoglicosidi ed è un derivato semisintetico idrosolubile, modificato (N-etil) dell’isomicina, prodotto dalla fermentazione di Micromonospora inyoesis. In un recente studio, la sensibilità degli organismi isolati nella cheratite polimocrobica alla vancomicina, alla ceftazidima e all’azitromicina si è dimostrata inferiore a quella a netilmicina e fluorochinoloni di quarta generazione. La cheratite polimicrobica rappresenta, quindi, una patologia con un’incidenza elevata, soprattutto in pazienti con storia di uso di lenti a contatto, con malattia autoimmune coesistente e in presenza di infiltrato ad anello. Tra i trattamenti antibiotici disponibili,la netilmicina mantiene un’elevata efficacia sia nel trattamento della cheratite monomicrobica che in quella polimicrobica. La netilmicina dovrebbe, quindi, essere considerata tra le prime scelte per la gestione della cheratite microbica, fin dai primi sintomi.