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La selezione del paziente per la chirurgia della cataratta con IOL toriche è un argomento molto delicato e José L. Güell è un interlocutore particolarmente adatto per discuterne.
José L. Güell, infatti, non solo è tra i migliori chirurghi della cataratta refrattiva, ma possiede anche un background scientifico a 360° in qualità di professore di Oftalmologia e coordinatore dei corsi ESASO. Inoltre è conosciuto nell’ambiente scientifico internazionale come past-president di EUCORNEA e di ESCRS.
Fig. 1. Marcatori pre-operatori.
Qual è il paziente ideale per la chirurgia della cataratta refrattiva con IOL torica? La precisione nella correzione dell’astigmatismo con la maggior parte delle IOL toriche pseudofachiche attualmente disponibili è molto elevata.
La maggioranza dei modelli ha dimostrato una grandissima prevedibilità e, ancora più importante, stabilità della correzione.
Questa è la ragione per cui oggi, nella mia pratica clinica, la maggior parte dei pazienti con un astigmatismo corneale stabile sono considerati buoni candidati perl’impianto di una IOL torica.
Tenendo conto della stabilità rotazionale assicurata della maggior parte dei modelli di IOL, il punto critico è un allineamento appropriato. Pertanto sono assolutamente imprescindibili un’appropriata valutazione pre-operatoria, che includa sia l’astigmatismo corneale anteriore che posteriore, così come un’idonea tecnica chirurgica di allineamento.
Tra le tecniche di allineamento attualmente disponibili, possiamo utilizzare quelle più semplici o quelle più sofisticate, senza significative differenze cliniche e refrattive tra esse, se rivediamo i lavori pubblicati. Sul versante delle tecniche più semplici, mi piacerebbe menzionare l’utilizzo di una marcatura pre-operatoria di riferimento (sull’oftalmometro o con il marcatore Elies o il Robomarker, per esempio) o l’uso dell’immagine topografica su una fotografia di alta qualità della superficie oculare (come quella che fornisce il topografo Cassini), in cui si può chiaramente vedere il meridiano più curvo e si distinguono dettagli del limbus e, sul versante delle tecniche più sofisticate, possiamo usare altri sistemi. Quelli di cui ho esperienza sono: il Verion di Alcon, il Callysto di Zeiss e il Trueguide System di Truevision (vedi immagini).
[caption id="attachment_2908" align="aligncenter" width="700"] Fig. 3. Si può distinguere chiaramente il meridiano più curvo e le marcature d’ingresso al limbus e quindi allineare la IOL in modo appropriato utilizzando solo questa immagine. Fig. 4. Il sistema Verion di Alcon.[/caption]
L’impianto di IOL toriche è consigliabile per trattare l’astigmatismo in pazienti che soffrono di cheratocono oppure dopo un trapianto di cornea? Nella misura in cui in entrambe le situazioni, cheratocono e post-trapianto di cornea, l’astigmatismo è stabile (nessun cambiamento in un periodo minimo di 12 mesi) e la componente regolare è quella prevalente (se la componente irregolare è significativa, la migliore acuità visiva corretta con occhiali sarà significativamente inferiore alla migliore acuità visiva corretta con una lente a contatto rigida gas permeabile e non dovrebbe essere superiore a una linea di Snellen in una indicazione ideale), ritengo che abbiamo sufficiente supporto, nei dati attualmente pubblicati, per utilizzare le IOL toriche pseudofachiche in questi sottogruppi di pazienti.
L’astigmatismo corneale può, ovviamente, cambiare nel lungo periodo (così come può accadere con l’età anche in occhi normali non operati), ma la superiorità nei risultati concernenti la visione non corretta, e quindi la qualità della vita, è così significativa che io sono tra i chirurghi che supportano il loro uso nelle circostanze descritte poco sopra.
[caption id="attachment_2906" align="aligncenter" width="750"] Fig. 5. Il sistema Callysto di Zeiss. Fig. 6. Il sistema TrueGuide di TrueVision.[/caption]
Naturalmente dobbiamo spiegare bene ai nostri pazienti la possibilità di futuri cambiamenti, così come le diverse opzioni terapeutiche che prenderemo in considerazione se ciò si dovesse verificare: dall’utilizzo di una correzione addizionale (con occhiali o lenti a contatto) al valutare un’ulteriore procedura chirurgica, se non controindicata (laser, chirurgia refrattiva, sostituzione della IOL, IOL “piggy-back” in camera anteriore o posteriore). In teoria, nel prossimo futuro, avremo la possibilità di cambiare il potere della IOL in sede con nuove tecnologie che sono attualmente in fase di sviluppo e verifica.
Qual è il valore cut-off dell’astigmatismo per raccomandare la chirurgia della cataratta con IOL torica? In effetti io utilizzo IOL toriche pseudofachiche nella maggior parte dei miei pazienti con cataratta, quando l’astigmatismo corneale netto è uguale o superiore a 1 D. Probabilmente nel prossimo futuro, quando la prevedibilità refrattiva generale della chirurgia della cataratta migliorerà, questo valore cut-off sarà più basso.
José L. Güell, MD IMO- Instituto Microcirugía Ocular
Associate Professor of Ophthalmology
Autonomous University of Barcelona (UAB) – Spain
E-mail: guell@imo.es
