Il distacco del vitreo, o distacco posteriore del vitreo, è definito come la separazione del corpo vitreo detto anche “umor vitreo”, dallo strato neurosensoriale della retina.
L’umor vitreo è una sostanza gelatinosa presente tra il cristallino e la retina, composto prevalentemente da acqua (98%), collagene di tipo 2 e acido ialuronico. È circondato da una membrana traslucida, chiamata membrana ialoide. Nel primo periodo di vita, il vitreo è completamente attaccato alla retina.
Qualche cenno storico
Il corpo vitreo è stato, nel tempo, una delle strutture oculari maggiormente studiate e la sua reale composizione è stata oggetto di differenti teorie, elaborate in base alle conoscenze acquisite nei vari periodi storici.
Più di un secolo fa, Duke Elder lo descrisse come una struttura composta da “filamenti sciolti e delicati circondati da un fluido”. Nel corso del diciottesimo secolo, questa prima teoria venne ripresa e modificata fino a giungere alla formazione di quattro differenti scuole di pensiero riguardo alla composizione del vitreo.
La prima di queste si rifaceva alla teoria proposta da Demours nel 1741, che prese il nome di “Teoria Alveolare”, nella quale veniva esposta l’idea che la struttura vitreale prevedesse diversi compartimenti stagni, o alveoli, contenenti porzioni di vitreo fluido.
Nel 1780 Zinn ipotizzò che il vitreo potesse essere organizzato in strati lamellari e concentrici, simili a quelli della cipolla. Questa seconda teoria è conosciuta come “Teoria Lamellare” e in questo periodo storico questa teoria, venne supportata da numerosi altri studiosi di anatomia umana.
La “Teoria dei Settori Radiali”, elaborata da Hannover nel 1845, illustrava come la struttura vitreale potesse essere composta da settori orientati radialmente attorno al Canale di Cloquet, che risultava così posto al centro (quasi a simulare la struttura di un’arancia).
L’ultima di queste quattro teorie venne ripresa, nel 1848, da Bowman e prese il nome di “Teoria Fibrillare”. Si basava, infatti, sui suoi studi condotti utilizzando un microscopio in grado di evidenziare il nucleo delle piccole fibrille che formavano i fasci della struttura del vitreo.
I cambiamenti legati al gel vitreale, con la conseguente perdita della sua trasparenza, fecero supporre a Szent-Gyorgito che la struttura potesse subire delle modifiche legate all’invecchiamento.
Per la prima volta venne allora evidenziato il fatto che nel vitreo si determinassero degli addensamenti e, dunque, delle opacità, i c.d. “floaters” o “mosche volanti”, in grado di disturbare la visione.
Il corpo vitreo: di cosa si tratta?
Oggi sappiamo che il corpo vitreo, o gel vitreale, è costituito da tessuto connettivo trasparente, gelatinoso, non vascolarizzato né innervato. Pesa circa 4 grammi, costituisce i 2/3 dell’intero volume del bulbo oculare e per la sua dimensione contribuisce a dare forma e sostanza all’occhio.
Grazie alla sua elevata viscosità il vitreo funge da ammortizzatore per eventuali traumi bulbari, proteggendo le strutture oculari più delicate. Oltre a queste numerose proprietà, la sua elasticità permette gli spostamenti antero-posteriori del cristallino aiutando il muscolo ciliare nella sua attività accomodativa.
Composizione
Il gel vitreale è composto per il 99% da acqua, mentre il restante 1% da fibrille di collagene e ialuronato che ne costituiscono “l’impalcatura”. La rete di fibrille di collagene forma una struttura solida che viene “gonfiata” dallo ialuronato idrofilo, creando la struttura vitreale vera e propria. Il rapporto tra questi due elementi è fondamentale per mantenere la trasparenza e la struttura del vitreo, in quanto qualora si modificassero le proporzioni tra i due (come ad esempio succede durante l’invecchiamento) il vitreo diventerebbe sempre più liquido e meno “geliforme”.
Le fibrille sono costituite da collagene di tipo I e II con struttura a tripla elica.
Struttura del vitreo
Lo studio dell’anatomia vitreale è da sempre difficoltoso per due ragioni principali:
– il dover studiare un tessuto del tutto trasparente, condizione che rende molto difficoltosi tutti i tentativi di definire la morfologia del vitreo.
– le tecniche impiegate finora per definire le strutture del vitreo sono state vanificate dagli artefatti indotti dai fissanti del tessuto, che causano la precipitazione dei glicosaminoglicani.
Il corpo vitreo è da intendere come una struttura diottrica e nutritiva, oltre che morfostatica. È circondato dalla membrana ialoidea e si rapporta posteriormente con la membrana limitante interna della retina e anteriormente con le fibre della zonula di Zinn, i corpi ciliari e la faccia posteriore del cristallino dove forma una cavità chiamata fossa patellare.
In alcuni punti il vitreo forma delle fisiologiche aderenze, soprattutto a livello della capsula posteriore del cristallino attraverso il legamento di Wieger, in particolare a livello della papilla ottica (area di Martegiani), e anche a livello dell’ora serrata dove l’aderenza è particolarmente elevata. In età adolescenziale sono presenti forti aderenze, anche a livello maculare, che però vengono meno con il passare degli anni.
Lo sviluppo del vitreo
Lo sviluppo vitreale inizia nel corso della sesta settimana di vita embrionale e, anche se non è ancora del tutto chiara quale sia l’origine dello sviluppo cellulare, si presume che la sintesi vitreale sia dovuta agli ialociti, alle cellule retiniche e alle cellule del corpo ciliare.
Durante l’embriogenesi il vitreo è invaso da vasi sanguigni, che forniscono nutrimento al segmento anteriore dell’occhio in fase di sviluppo. Con il passare del tempo questi vasi subiscono una regressione fino a scomparire completamente lasciando così il corpo vitreo trasparente.
Il suo volume aumenta di tre volte dalla nascita all’età adulta; bisogna, però, tenere presente che il 70% di questo aumento si ha entro i quattro anni di età. Lo sviluppo completo generalmente si raggiunge nel periodo adolescenziale, tra i 15 e i 18 anni di età.
Gli stadi dello sviluppo
La formazione del gel vitreale si compone di tre differenti momenti che contribuiscono alla composizione del vitreo finale:
• Vitreo primario: il tessuto mesodermico circonda la vescicola lenticolare, mentre nel suo spessore interno si sviluppa una trama vascolare proveniente dall’arteria ialoidea.
• Vitreo secondario: solitamente si forma verso il secondo mese di vita intrauterina, attraverso un processo di trasformazione del tessuto mesenchimale con un tessuto neuroectodermico tipicamente avascolare.
• Vitreo terziario: caratterizzato dalla scomparsa dell’albero vascolare ialoideo e conseguentemente dalla comparsa del canale di Cloquet. Questa porzione del vitreo rappresenta una cavità virtuale ed è otticamente vuota, composta dal tessuto mesenchimale primordiale ormai sostituito dal vitreo definitivo.
Anatomia del vitreo
Anatomicamente parlando il corpo vitreo viene abitualmente suddiviso in tre diverse zone ben definite che prendono il nome di: Vitreo Centrale, Base del Vitreo e Corteccia Vitreale.
Il Vitreo Centrale è, come suggerito dal nome stesso, la porzione posta al centro dell’intero gel vitreale il quale contiene al suo interno il Canale di Cloquet, che è un residuo del sistema vascolare del vitreo primario durante lo sviluppo embrionale. Il vitreo centrale ha una bassa concentrazione di fibre di collagene che decorrono in senso antero-posteriore.
La Base del Vitreo è posta in corrispondenza dell’ora serrata, ovvero la porzione di passaggio tra il tessuto retinico e il corpo ciliare. In questa zona anatomica, il vitreo si caratterizza per la presenza di densi fasci di fibre collagene fortemente adesi alla retina, probabilmente a causa della loro “fusione” con la membrana limitante interna.
Corteccia Vitreale: il gel vitreale centrale è a sua volta circondato dalla Corteccia Vitreale che presenta un differente orientamento delle fibre di collagene rispetto al vitreo centrale. La corteccia viene comunemente suddivisa in:
– Corteccia vitreale anteriore: ricopre la superficie posteriore del cristallino in corrispondenza della fossa patellare.
– Corteccia vitreale posteriore: questa porzione vitreale aderisce alla superficie retinica più interna dietro al bordo posteriore della base del vitreo.
Distacco del vitreo
Le cause
La causa principale del distacco posteriore del vitreo è l’avanzare dell’età. Normalmente, in un individuo giovane e sano, il vitreo è aderente alla membrana limitante interna, che definisce il passaggio dal corpo vitreo alla retina.
Con l’invecchiamento, il vitreo perde la sua consistenza gelatinosa e tende a degenerare. Questo processo inizia con la fase di liquefazione del vitreo, chiamata sinchisi, e continua con la sineresi, cioè l’aggregazione delle fibrille di collagene, che porta al collasso del vitreo. Questo evento produce spessi fasci di fibrille di collagene che galleggiano nel vitreo e danno origine a corpi mobili vitreali, le “mosche volanti” o in linguaggio scientifico “miodesopsie”.
La degenerazione del vitreo provoca anche l’indebolimento dell’adesione vitreoretinica, che è proprio la causa del distacco posteriore del vitreo.
Si tratta di un processo spontaneo, ma può essere determinato da eventi come chirurgia della cataratta, traumi, uveiti, fotocoagulazione panretinica e capsulotomia laser.
I fattori di rischio
I fattori di rischio più importanti includono:
- – età: l’incidenza del distacco posteriore del vitreo dopo i 50 anni di età è del 53% e tra i 66 e gli 86 anni è del 66%;
- – sesso femminile: la progressione di un distacco posteriore del vitreo è più rapida nelle donne rispetto agli uomini di età pari o superiore a 60 anni;
- – miopia;
- – malattie sottostanti, come la retinite pigmentosa;
- – menopausa: le pazienti di sesso femminile in post-menopausa possono essere più inclini a sviluppare questa patologia, a causa della carenza di estrogeni;
- – vitamina B6, questa vitamina ha un effetto anti-estrogenico, quindi un maggiore apporto di vitamina B6 può aumentare l’incidenza del distacco posteriore del vitreo nelle donne;
- – infiammazione di lunga durata, con conseguente proliferazione cellulare che, a lungo andare, può causare fibrosi. La fibrosi del vitreo causa, a sua volta, una trazione sulla retina, che può determinare distacco posteriore del vitreo o rotture retiniche;
- – trauma: il distacco posteriore del vitreo può verificarsi come conseguenza di un trauma penetrante, cioè di una lesione oculare causata da oggetti appuntiti o taglienti;
- – alcune procedure di chirurgia oculare.
I sintomi
Nella maggior parte degli individui, le prime fasi del distacco posteriore del vitreo sono asintomatiche e non vengono rilevate clinicamente fino a quando la separazione del vitreo dai margini del disco ottico non produce sintomi.
I principali sintomi sono lampi di luce (fotopsia) e floater (miodesopsie). Il 67% dei pazienti lamenta offuscamento della vista, che può verificarsi a causa dell’emorragia del vitreo derivante dalle rotture retiniche o dai corpi mobili che affollano il campo visivo.
La diagnosi
Per confermare la diagnosi è necessario eseguire un esame retinico completo. Le procedure diagnostiche fondamentali nella valutazione del distacco posteriore del vitreo acuto sono l’oftalmoscopia indiretta binoculare e la biomicroscopia con lenti a tre specchi. La diagnosi basata sull’imaging, tradizionalmente, vede l’utilizzo dell’ecografia dinamica B-scan. Più recentemente, la tomografia a coerenza ottica si è aggiunta alle tecniche diagnostiche di imaging più utilizzate.
Complicanze e prognosi
Le più importanti complicanze del distacco posteriore del vitreo sono:
- – rotture retiniche
- – distacco della retina
- – emorragia vitreale
- – emorragia retinica
- – edema maculare cistoide
- – foro maculare
Come si cura il distacco del vitreo
Se non sono presenti complicanze, il distacco posteriore del vitreo, di solito, ha una buona prognosi visiva, e non richiede alcun trattamento.
Nel caso di un distacco anomalo, che determina complicanze, sono fondamentali la diagnosi precoce e il ricorso tempestivo al trattamento più appropriato per ciascuna condizione patologica (rottura o distacco della retina, emorragia, foro maculare, etc).
Come prevenire il distacco del vitreo
Non esiste un protocollo o delle regole che consentano, in assoluto, di prevenire il distacco del vitreo, in quanto si tratta di un fenomeno legato al naturale processo di invecchiamento dell’occhio.
Consigli pratici
Per cercare di prevenire o rallentare il distacco del vitreo, è importante attenersi ad alcune semplici raccomandazioni:
- Bere molta acqua, almeno 1,5-2 litri al giorno
- Consumare alimenti ricchi di antiossidanti e omega 3, come frutta, verdura, pesce e noci
- Evitare i traumi oculari
- Sottoporsi a regolari controlli oculistici e segnalare tempestivamente al medico qualsiasi sintomo
I segnali d’allarme
Visione sfocata, lampi di luce o corpi mobili
- Faryal Ahmed, Koushik Tripathy, Posterior Vitreous Detachment, StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. 2021 Feb 14.
- Huang LC, Yee KMP, Wa CA, Nguyen JN, Sadun AA, Sebag J. Vitreous floaters and vision: current concepts and management paradigms. In: Sebag J, ed. Vitreous – in Health and Disease. New York, NY: Springer; 2014:771–788
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