Herpes zoster oftalmico e terapia del dolore

Un controllo efficace del dolore in caso di infezione oftalmica da herpes zoster è essenziale, innanzitutto per attenuare le manifestazioni cliniche, ma è soprattutto fondamentale per ridurre il rischio che si sviluppi una neuralgia posterpetica.

Di recente è stata prospettata come opzione per la gestione del dolore neuropatico nel distretto oculare la terapia di neuro-modulazione, che viene già applicata sempre più ampiamente anche nel trattamento del dolore sistemico da herpes zoster.

Fattore chiave nel successo della terapia di neuro-modulazione è l’individuazione del sito di trattamento delle fibre nervose danneggiate. In particolare, è stato recentemente ultimato uno studio clinico su una nuova strategia di neuro-modulazione per la gestione del dolore da herpes zoster oftalmico, mirata sia alla branca periferica che al ganglio trigeminale.

 

La patologia

L’herpes zoster oftalmico (HZO) è causato dalla riattivazione del virus latente varicella-zoster e, tipicamente, determina un’eruzione dolorosa con vesciche nell’area corrispondente alla branca oftalmica del nervo trigemino. Si stima che l’herpes oftalmico costituisca circa il 10-20% del totale delle infezioni erpetiche.

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo di questa infezione ricordiamo l’età avanzata, le condizioni di immuno-compromissione e la presenza di comorbidità.

Sono stati recentemente pubblicati alcuni studi che riportano evidenze sperimentali anche di una potenziale correlazione causale tra HZO e vaccinazione contro il COVID‐19

 

I sintomi

Una manifestazione caratteristica dell’HZO è un intenso dolore all’occhio, caratterizzato da una fitta lancinante che si irradia anche in area perioculare e da un dolore localizzato nella fase acuta della eruzione vescicolare.

Circa la metà dei pazienti colpiti da HZO possono sviluppare una neuralgia posterpetica con coinvolgimento oftalmico. Questa condizione è caratterizzata da un dolore facciale, da moderato a severo, che può persistere per più di 3 mesi dopo l’esordio della lesione cutanea.

Tratti specifici di questa neuropatia sono la presenza di un dolore urente, continuo e spontaneo, con fitte simili a shock elettrici in fase parossistica, allodinia (Ndr: impulso doloroso sentito dalla persona in seguito a uno stimolo innocuo ) e iperalgesia (Ndr: aumentata risposta ad uno stimolo capace di provocare sensazioni dolorose).

La qualità della vita in questi pazienti risulta, dunque, particolarmente compromessa ed è, quindi, necessario individuare delle strategie che possano attenuare i sintomi dolorosi.

 

Trattamento

Nella gestione dell’infezione da herpes zoster il trattamento di prima linea prevede la somministrazione per via orale, sin dai primi stadi dell’infezione di acyclovir o di analoghi antivirali sistemici, anche se rimane controversa la capacità di questi farmaci di ridurre il rischio di neuropatia posterpetica.

In aggiunta al trattamento antivirale è indispensabile somministrare una terapia antidolorifica specifica, il più delle volte con medicinali analgesici, inclusi antidepressivi triciclici, antiepilettici, oppioidi e analgesici topici.

Se la terapia orale risulta insufficiente si possono anche valutare trattamenti chirurgici, quali il blocco temporaneo della sensibilità nervosa locale per assicurare un sollievo immediato dal dolore nel breve periodo.

In uno studio  recente, Dual-neuromodulation strategy in pain management of herpes zoster ophthalmicus: retrospective cohort study and literature review – PubMed (nih.gov) è stata testata una terapia di neuro-modulazione attraverso l’impianto di uno stimolatore elettrico dei plessi nervosi supraorbitale e supratrocleare,  in grado di erogare una stimolazione continua per coprire le aree interessate dal dolore. Tuttavia, il 22,2% dei pazienti con HZO accusa dolore anche nell’area di irradiazione della seconda branca del nervo trigemino (i.e. il nervo mascellare), che non può essere raggiunta attraverso la stimolazione oftalmica periferica. In casi molto gravi i pazienti con HZO possono avere un dolore che coinvolge tutte e tre le branche del nervo trigemino. Si è, dunque, studiata una strategia di neuro-modulazione duale, che miri simultaneamente alla branca nervosa periferica e al ganglio di Gasser combinando la stimolazione nervosa periferica continua a breve termine (PNS) alla radiofrequenza pulsata (PRF) del ganglio trigeminale

Il risultato primario è stato misurato in termini di intensità del dolore prima e dopo la terapia di neuro-modulazione, misurata in base alla scala VAS (Visual Analogue Scale)

La scala VAS è una tra le misure di outcome unidimensionali più conosciute per misurare l’intensità del dolore. Essa corrisponde alla rappresentazione visiva dell’ampiezza del dolore avvertito dal paziente ed è costituita da una linea predeterminata lunga 10 cm, dove l’estremità sinistra corrisponde a “nessun dolore”, mentre l’estremità destra a “peggior dolore possibile”. Al paziente viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato.

I risultati dimostrano che la strategia di neuro-modulazione duale è in grado di assicurare risultati superiori in termini di persistenza dell’effetto analgesico della terapia, rispetto alla sola stimolazione nervosa periferica continua, il che risulta molto importante anche in considerazione del fatto che l’infezione oftalmica erpetica tende ad essere recidivante.

In tema di infezioni oculari da herpes virus vedi anche:

 

 

Bibliografia
  • Ma J, Wan Y, Yang L, Huang D, Zhou H. Dual-neuromodulation strategy in pain management of herpes zoster ophthalmicus: retrospective cohort study and literature review. Ann Med. 2023;55(2):2288826. doi: 10.1080/07853890.2023.2288826. Epub 2023 Dec 4. PMID: 38048401; PMCID: PMC10836271.
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