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Esperienza e conoscenza nella chirurgia della cataratta con IOL toriche
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Area Chirurgica
Un’appropriata valutazione dei complessi problemi connessi alla chirurgia della cataratta con IOL toriche presuppone una casistica elevata, con casi sia semplici che complessi, filtrata da un giudizio critico risultato di approfondita conoscenza. Per questa ragione abbiamo chiesto l’opinione della Professoressa Ozana Moraru, ben nota anche in Italia nella veste di speaker a innumerevoli congressi di Oftalmologia nel nostro paese.
Chi è il paziente candidato alla chirurgia refrattiva della cataratta nel secondo millennio: aspettative, livello culturale, stile di vita? Al giorno d’oggi i pazienti sono più determinati a raggiungere l’indipendenza dagli occhiali dopo la chirurgia della cataratta ed anzi la richiedono esplicitamente, anche se non hanno la cataratta – il che significa che richiedono un trattamento di chirurgia refrattiva per risolvere la loro ametropia. Proprio in ragione di queste elevate aspettative, l’industria delle IOL e la chirurgia refrattiva, parlando in generale, hanno conosciuto un enorme sviluppo negli ultimi 15 anni o giù di lì.
Esistono oggi possibilità di correzione dell’astigmatismo attraverso l’impianto di una IOL torica, o di correzione della presbiopia attraverso una IOL multifocale o trifocale, e per la correzione simultanea di presbiopia e astigmatismo si ricorre a IOL multifocali toriche o IOL trifocali toriche, e inoltre, sussiste la possibilità di una “messa a punto” (fine tuning) facendo ricorso alla tecnologia laser per correggere un residuo refrattivo indesiderato nel post-operatorio. Per le “sorprese refrattive” più grandi, o per pazienti per i quali la chirurgia corneale laser non costituisce una buona opzione, c’è la tecnologia delle IOL “Add-on” sviluppata in questi ultimi anni, che è utile per raggiungere la refrazione post-operatoria desiderata, la c.d. “Plano refraction”.
Padroneggiando tutti questi nuovi strumenti e device, quindi, il chirurgo è in grado di offrire ai propri pazienti una completa indipendenza da occhiali, tanto richiesta al giorno d’oggi, quando i pazienti sono sempre più esigenti, in linea col moderno stile di vita.
Mini-incisione e iniettore precaricato: che importanza hanno rispetto agli esiti della chirurgia? Più piccola è l’incisione, minore è l’astigmatismo indotto, ma esiste un limite verso il basso? La pratica clinica e gli studi hanno dimostrato che un’incisione inferiore ai 1,8 mm non ha un’effettiva influenza sull’astigmatismo. Quindi, non è realmente rilevante, dal punto di vista dell’astigmatismo indotto, effettuare un’incisione più piccola di 1,8 mm. Al contrario, più grande è l’incisione, maggiore – e, allo stesso tempo, più variabile – è l’influenza sull’astigmatismo indotto. Come logica conseguenza, un’incisione piccola, tra 2,2 e 1,8 mm, assicura un astigmatismo inferiore, meno variabile e più controllato – un requisito indispensabile nell’impianto di IOL torica, per un ottimo risultato refrattivo post-operatorio.
Nello stesso tempo, anche senza impianto di IOL torica la chirurgia MICS della cataratta assicura un profilo chirurgico più sicuro: operando in un sistema chiuso, viene assicurata una maggiore stabilità nel corso dell’intervento (in termini di profondità della camera anteriore, PIO, stabilità della capsula posteriore) e, nello stesso tempo, c’è un minore rischio di infezione intraoculare.
Di nuovo, però: l’incisione non dovrebbe essere troppo piccola, tanto da dover essere forzata e allargata nel corso della chirurgia o durante l’impianto della IOL, mettendo a rischio l’integrità della IOL e/o la sicura chiusura dell’incisione attraverso il self healing (guarigione spontanea), con la conseguente necessità di sutura a fine procedura! Una o più suture sull’incisione determineranno un astigmatismo elevato e altereranno del tutto i calcoli iniziali relativi al target emmetropico, perché in questi casi il SIA diventa molto alto e imprevedibile!
Le IOL precaricate sono molto più sicure da questo punto di vista: non comportano alcuna manipolazione e contaminazione della IOL. Nella mia esperienza clinica ho notato che è necessaria una breve curva di apprendimento per il loro impianto, con qualche problematica non particolarmente rilevante relativa al rilascio della IOL in CA, ma anche ad un certo ampliamento dell’incisione determinato dallo stesso impianto.
Figg. 1-2. Due diverse IOL toriche bloccate in un’incisione da 1,8 mm, il che determina un allargamento traumatico dell’incisione, con un SIA accresciuto e incontrollabile e una possibile mancanza di self healing (guarigione spontanea) a fine procedura, con conseguente necessità di sutura.
Su questo tema noi presenteremo al Congresso ESCRS di Copenhagen uno studio relativo al confronto tra impianti della IOL Acrysof IQ (Alcon) con tre differenti device (Cartridge tipo “D” in un iniettore Monarch, Autosert System e Preloaded Ultrasert System), in cui compariamo tre parametri: facilità di impianto attraverso tecnica “wound assisted” (con possibili complicanze nel corso dell’impianto), durata dell’impianto e allargamento dell’incisione da parte dell’impianto stesso. Sembra che, almeno nella mia esperienza diretta, il Sistema (UltraSert) precaricato con IOL Acrysof allarghi un po’ più l’incisione. Questa osservazione, e il connesso risultato, può essere importante quando abbiamo come target l’emmetropia, specialmente con IOL toriche precaricate, per cui avremo necessità di modificare il valore del Vettore SIA (Surgical Induced Astigmatism – Astigmatismo indotto chirurgicamente) nel nostro calcolo torico.
Tuttavia, malgrado l’inziale curva di apprendimento e un certo ampliamento dell’incisione, ritengo che le IOL precaricate siano più sicure sul piano dei risultati chirurgici, almeno per ragioni di sicurezza, per via dell’assenza di manipolazione della IOL.
Fig. 3. Una procedura di femtocataratta in cui, malgrado la perfetta incisione effettuata col FemtoLaser (freccia gialla), la mancanza di trasparenza compromette lievemente i punti di marcatura della IOL torica in quella zona (frecce verdi).Leggi tutto
Perché la posizione dell’incisione è così importante per il calcolo del potere delle IOL toriche? Per regola generale, teoricamente, si potrebbe pensare che non è così importante poiché i programmi per calcolatori torici possono calcolare la posizione torica, senza che abbia importanza dove il chirurgo preferisce posizionare l’incisione principale. In pratica ci sono alcuni aspetti che rendono importante la collocazione dell’incisione e questo tema è oggetto di dibattito, con tre posizioni principali su questa questione:
– la prima posizione suggerisce di effettuare l’incisione laddove il chirurgo si trova più a suo agio, e inserire questo dato in fase di pianificazione nel Calcolatore torico, in modo che il calcolo risultante tenga conto della collocazione dell’incisione e dia un risultato T conseguente.
– la seconda posizione è di effettuare l’incisione sempre temporalmente, perché l’incisione sullo stesso asse determina un SIA sempre dello stesso valore (più o meno) – così risulta più preciso e molto facile da conoscere – e perché il SIA viene minimizzato sull’asse temporale: come è già noto, SIA e effetto appiattimento dell’incisione sono inferiori in un approccio temporale rispetto ad un approccio superiore (di circa un 50%), per via delle diverse lunghezze radiali della cornea, sull’asse orizzontale e sull’asse verticale; inoltre un’incisione superiore è più prossima all’asse visivo, in confronto ad una temporale, amplificando così il suo effetto appiattimento.
[caption id="attachment_2981" align="alignleft" width="300"] Fig. 4. Occhio con precedenti Cheratotomie Radiali: i punti di marcatura (freccia rossa) sono difficili da individuare, in confronto a quelli inferiori, a causa dell’incisione principale, collocata nella stessa sede (freccia blu); cheratotomie radiali e cellule epiteliali della capsula anteriore accrescono la difficoltà di visualizzazione dei punti di marcatura della IOL.[/caption]
– la terza posizione è di effettuare sempre l’incisione sull’asse più curvo, poiché questo approccio ridurrà sempre l’astigmatismo; lo svantaggio sta nel fatto che in questo caso, il chirurgo ha necessità di conoscere il proprio SIA su tutti i meridiani, il che non si verifica abitualmente.
D’altra parte, da un punto di vista tecnico, sembra che sia una buona idea evitare di pianificare l’incisione principale sullo stesso meridiano di allineamento della IOL torica, perché le alterazioni corneali in corso d’intervento o alla fine di esso (quali un edema localizzato) nel sito di incisione possono compromettere la buona visualizzazione dei punti di marcatura della IOL torica in quella zona.
Pertanto quando il calcolatore torico ci fornisce un allineamento torico sotto il sito d’incisione (Figg. 3-4), dovremmo modificare la collocazione dell’incisione nel calcolatore torico (ma prima dell’intervento chirurgico, nella fase di pianificazione, non in sala operatoria!), di 5-10 gradi dall’allineamento proposto per la IOL torica; questo, chiaramente, influenzerà l’astigmatismo indotto dovuto alle alterazioni corneali. Tuttavia il calcolatore torico modificherà di conseguenza l’asse di allineamento torico ed anche il suo stesso valore (Fig. 5).
[caption id="attachment_2982" align="alignright" width="300"] Fig. 5. Occhio con precedente Cheratoplastica Penetrante in cui l’incisione principale (freccia blu) è stata pianificata correttamente ed effettuata un po’ decentrata rispetto al punto di marcatura della IOL torica (freccia verde) – pertanto il punto di marcatura è facilmente visibile.[/caption]
La mia preferenza personale è di effettuare l’incisione sempre sull’asse più curvo quando opero con IOL non toriche e sempre sullo stesso asse anche quando opero con IOL toriche: superiormente, a 100 gradi, dove sono più a mio agio,. In questo caso, scelgo la IOL torica con una maggiore correzione dell’astigmatismo (iper-correzione), per compensare il maggiore astigmatismo indotto nell’approccio superiore. Come regola generale, tenendo conto non solo del maggior astigmatismo indotto nell’approccio superiore, ma anche dell’effetto contro regola dell’invecchiamento, io sotto-correggo il risultato con un T step negli astigmatismi secondo regola e sovra-correggo di un T step gli astigmatismi contro regola.
C’è un’unica eccezione, in termini di collocazione dell’incisione: nell’astigmatismo molto elevato, che necessita un potere torico elevato della IOL, un valore che supera la disponibilità di poteri torici sul mercato, o in casi di mancanza di una “del tutto giusta disponibilità”, ricorro ad alcuni “tricks, allo scopo di accrescere l’effetto toricità della IOL: effettuando un’incisione più ampia (una incisione opposta a pieno spessore a più/meno 180° di distanza), di circa 2,8-3,5 mm praticata sull’asse più curvo, così posso appiattire maggiormente quell’asse, accrescendo frattanto l’effetto della IOL torica nel trattamento dell’astigmatismo.
Io pratico anche il tunnel d’incisione più corto nella cornea, così l’effetto appiattimento è anche superiore – dipende dai valori dell’astigmatismo residuo dopo l’effetto della IOL torica, che è necessario correggere ulteriormente.
Chiaramente l’effetto di ampliamento dell’incisione non così accurato e preciso come l’effetto della IOL torica, ma con l’esperienza il chirurgo dovrebbe e può anticipare il suo SIA per incisioni più ampie, come quelle da 3,0-3,5 mm.
Sfortunatamente, in questo caso, non abbiamo più il vantaggio di un’incisione MICS in termini di sicurezza dal punto di vista della contaminazione, cosicché in questa ipotesi si dovrebbe avere un’attenzione superiore.
Perché è meglio fare riferimento all’Effetto Appiattimento (Flattening Effect) dell’incisione primaria piuttosto che al vettore SIA complessivo (Surgical Induced Astigmatism – Astigmatismo indotto chirurgicamente) per il calcolo del potere della IOL? Il limite del SIA è che dipende da molti fattori e che il chirurgo deve essere a conoscenza di tutti questi fattori e regolare il proprio SIA di conseguenza: dimensione, collocazione, architettura dell’incisione, inoltre raggio corneale su un determinato meridiano, spessore della cornea, elasticità corneale, ed anche tecnica chirurgica, tipo di cataratta (in particolare la durezza del nucleo) e valore diottrico della IOL da impiantare.
Fra tutti questi fattori, i più importanti sono la lunghezza dell’incisione (più lunga è l’incisione, maggiore è l’astigmatismo indotto), la collocazione dell’incisione (sul meridiano temporale induce meno astigmatismo rispetto che nel meridiano superiore) e l’architettura dell’incisione – più corto è il tunnel verso il centro, maggiore sarà l’effetto appiattimento sul meridiano e maggiore l’astigmatismo indotto e più lungo è il tunnel, minore sarà l’effetto appiattimento sul meridiano e meno rilevanti le alterazioni corneali.
Inoltre, quando si calcola una IOL torica, si deve tenere conto che le alterazioni corneali vengono prodotte non solo sul meridiano d’incisione, ma in modo analogo all’opposto ad una distanza di 90°: l’incisione crea un effetto appiattimento sul meridiano in cui viene effettuata, e, nello stesso tempo, determinerà un aumento della curvatura dell’altro meridiano, a 90° di distanza (effetto “coupling”).
Il vettore SIA ha due componenti: l’effetto appiattimento e la torsione; il primo, l’effetto appiattimento, è quello che di fatto riduce l’astigmatismo, mentre la torsione non ha effetto sul valore dell’astigmatismo (pertanto nessuna riduzione sul meridiano d’incisione), ma modifica soltanto l’orientamento dell’astigmatismo (Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Torque and flattening effects of clear corneal temporal and on-axis incisions for phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2006 Dec;32(12):2030-8)
