Diagnosi differenziale delle cataratte “bianche”

Pubblicato il

mercoledì, 25 Marzo 2015

Argomento

Area Chirurgica

Le cataratte "bianche" possono costituire una sfida impegnativa: qualche suggerimento per una corretta diagnosi e gestione chirurgica

Quando le opacità del cristallino diventano molto avanzate, il cristallino stesso può assumere una colorazione bianca che blocca del tutto l’ingresso della luce nell’occhio. Queste cataratte “bianche” possono determinare una grave perdita visiva nei pazienti ed impedire agli oculisti un adeguato esame del segmento posteriore dell’occhio.
Le cataratte “bianche” possono essere di complessa gestione per molteplici ragioni e ne sussistono differenti sotto-tipi che dovrebbero essere correttamente individuati per poter affrontare meglio le eventuali difficoltà nel corso della chirurgia della cataratta.

Dense vs soffici
La densità del nucleo può essere molto diversa, con alcune cataratte bianche che risultano soffici, lattiginose e di natura intumescente, mentre altre possono essere dure e simili ad una roccia, con un elevato grado di sclerosi nucleare.
La diagnosi differenziale tra una cataratta bianca densa ed una soffice è importante al fine di definire un programma chirurgico di facoemulsificazione.
Le cataratte bianche dense tendono a svilupparsi nei pazienti più anziani e all’esame con la lampada a fessura è visibile una colorazione dal giallo al marrone verso la porzione centrale del cristallino. La capsula anteriore tende ad apparire relativamente piatta, senza alcuna evidenza di liquido all’interno del sacco capsulare.
Una volta che la capsula viene colorata col colorante trypan blue, la capsuloressi dovrebbe essere praticabile agevolmente, come da routine, con scarso rischio di lacerazioni radiali. Tuttavia, a causa delle densità del nucleo molto probabilmente sarà necessario un grado più elevato di energia ultrasonica del faco e il rischio di un trauma corneale endoteliale o persino di una ustione da faco risulta più alto. Per questi occhi, ricoprire l’endotelio con un viscoelastico dispersivo nel corso della facoemulsificazione e utilizzare modulazioni della potenza ultrasonica può essere utile a ridurre i rischi.

Fig. 1: Cataratte bianche dense. Queste cataratte presentano un significativo grado di opalescenza e densità centrale del nucleo con un aspetto scarsamente lattiginoso e liquido. Notare centralmente le tonalità gialle e marroni nel cristallino (A), con modificazioni corticali (B) e (C). Talvolta il nucleo centrale è molto più opaco della zona periferica della lente.

Le cataratte bianche soffici tendono a svilupparsi nei pazienti più giovani e presentano un liquido bianco, lattiginoso nel sacco capsulare. Queste cataratte bianche intumescenti comportano maggior impegno nel realizzare la capsuloressi poiché la pressione intraoculare cresce man mano che la pellicola esterna del cristallino si liquefa. In una cataratta routinaria il materiale che costituisce il cristallino è solido e la pressione all’interno del sacco capsulare è inferiore alla pressione presente nella camera anteriore, consentendo un’agevole realizzazione della capsuloressi. Nel caso della cataratta bianca intumescente, la pellicola esterna liquefatta accresce la pressione intracapsulare e spinge il sacco capsulare a lacerarsi in modo incontrollabile una volta che viene aperto. Con la capsula colorata col trypan blue, questa lacerazione radiale incontrollata in direzione delle zonule crea l’immagine blu-bianca-blu della bandiera argentina, per questa ragione questa complicanza è spesso denominata segno della “bandiera argentina”.
Per evitare il “segno della bandiera argentina” e le lacerazioni radiali della capsula è necessario mantenere la pressione della capsula anteriore più alta della pressione intralenticolare durante la realizzazione della capsuloressi. Effettuare una piccola paracentesi e colorare la capsula col trypan blue. Quindi riempire la camera anteriore con un viscoelastico coesivo fino a che la IOP rimane alta (40 mm Hg o più). A questo punto la capsuloressi viene effettuata solo attraverso questa piccola paracentesi utilizzando un cistotomo o una piccola micro forbice da 25 gauge.
Una volta avviata la ressi, agitare delicatamente il nucleo per far rilasciare ogni fluido intumescente che può essere intrappolato tra la capsula posteriore e il nucleo del cristallino. Con questa tecnica è possibile completare una capsuloressi circolare nella maggior parte delle cataratte bianche intumescenti.
Un’altra opzione sarebbe effettuare istantaneamente un’apertura circolare, poiché essa non presenta né angoli né punti deboli che potrebbero originare lesioni radiali, nella capsula anteriore del cristallino. Si può far ciò utilizzando la sonda del faco per rimuovere un disco dalla capsula anteriore del cristallino, con conseguente decompressione del sacco capsulare, e riempire quindi la camera anteriore con viscoelastico e realizzare la capsuloressi.
In alternativa si può utilizzare un laser femtosecond per realizzare la capsuloressi poiché esso taglierebbe all’istante l’intera apertura della capsula, mentre la camera anteriore verrebbe pressurizzata con l’anello di suzione.

[caption id="attachment_1580" align="aligncenter" width="400"] Fig. 2: Cataratte bianche soffici e lattiginose. Queste cataratte sono piene di liquido e pongono ulteriori difficoltà sul piano chirurgico. Un aspetto omogeneo, lattiginoso dell’intero cristallino (A) è più comune nei pazienti giovani (B), che spesso presentano delle cataratte bilaterali. La mancanza delle tonalità gialle o marroni è indicativa di una minore sclerosi nucleare (C). Mantenere la camera anteriore pressurizzata e utilizzare delle micro-pinze (D) è utile a ridurre al minimo le complicanze mentre viene realizzata la capsuloressi.[/caption]

Cataratte bianche anomale
Le cataratte bianche sono casi chirurgici difficili e spesso si presentano associate ad altre patologie oculari che possono complicare ulteriormente la chirurgia. Una cataratta bianca traumatica può essere associata alla perdita o fragilità della zonula. Una cataratta bianca che si sviluppa nel quadro di un’infiammazione oculare cronica può essere associata ad un contorno irregolare e ad una contrazione della capsula. Le anomalie congenite nello sviluppo del cristallino è più probabile che possano evolvere in cataratte ad esordio precoce.

[caption id="attachment_1581" align="aligncenter" width="400"] Fig. 3: Cataratte bianche anomale. Il contorno irregolare della capsula anteriore (A) fa presumere una contrazione della capsula, una fragilità zonulare e susseguenti difficoltà. Questa cataratta traumatica è prolassata in camera anteriore (B) una volta che la pupilla è stata dilatata. Ad un esame approfondito il paziente (C) è risultato avere un ampio settore di mancanza congenita della zonula. Talvolta le cataratte bianche possono essere associate ad altre comorbilità come in questo caso di aniridia (D).[/caption]

Le cataratte bianche non sono tutte uguali, ma si differenziano per la densità nucleare del cristallino e la presenza di un liquido lattiginoso all’interno del sacco capsulare intumescente. La maggior parte delle volte, un’accurata visita preoperatoria può identificare le eventuali difficoltà che si possono affrontare con successo nel corso dell’intervento di cataratta.
Questi pazienti sono in genere tra i più soddisfatti in quanto, grazie al trattamento chirurgico, possono letteralmente passare dalla quasi cecità ad una visione chiara.

Per ulteriori informazioni
Dr Uday Devgan MD
Chief of Ophthalmology at Olive View UCLA Medical Center
Associate Clinical Professor at the Jules Stein Eye Institute at the UCLA School of Medicine.
E-mail:devgan@gmail.com
Web: www.DevganEye.com

Dr. Carmelo Chines
Direttore responsabile