La chirurgia della cataratta ha raggiunto oggi standard elevati, mai visti prima.
La precisione di calcolo dei biometri, l’utilizzo dei topo-aberrometri, l’impiego delle lenti Premium ad Alta Tecnologia che consentono di correggere l’astigmatismo e la presbiopia ed infine l’avvento del Femtolaser che consente di migliorare ulteriormente le già ottime performances chirurgiche dei sofisticati Facoemulsificatori, fanno dell’asportazione della cataratta un intervento di microchirurgia con elevate aspettative di tipo refrattivo che, il più delle volte, riesce a conseguire il risultato atteso.
Eppure, molto spesso, il post-operatorio di occhi perfetti già nel primo giorno, è costellato da fenomeni di disagio dei pazienti che riferiscono sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, bruciore e fotofobia1.
Purtroppo l’atto chirurgico con il processo infiammatorio che ne consegue, l’impiego di potenti disinfettanti nel pre e post-operatorio e l’utilizzo di colliri con conservanti2, può determinare facilmente un’alterazione del film lacrimale con comparsa di tutto il corteo di sintomi che trasformano un perfetto intervento chirurgico in un insuccesso per il paziente. Anche l’esecuzione delle stesse incisioni è responsabile della sensazione di corpo estraneo che il paziente riferisce talvolta con insistenza tale da non apprezzare il recupero funzionale ottenuto (Fig. 1).
La dislacrimia post-operatoria può avere un decorso acuto con manifestazioni di breve durata e rientrare successivamente nel giro di poche settimane, oppure cronicizzarsi ed avere un decorso più duraturo.
I sintomi del Dry-Eye nel post-chirurgia della cataratta possono coinvolgere pazienti già affetti da una patologia preesistente, con un peggioramento della sintomatologia e pazienti precedentemente sani, senza evidenza di sintomi prima dell’atto chirurgico.
Quali sono allora gli elementi responsabili della comparsa di questa sintomatologia? Esistono dei fattori predisponenti modificabili? Come possiamo prevenire la comparsa dei sintomi e ridurne la durata?
Tra i fattori chiamati in causa nella comparsa o esacerbazione dei sintomi sono sicuramente da annoverare il sito dell’incisione e la sua morfologia, la durata dell’intervento, la pre-esistenza di dry-eye e la presenza di eventuali patologie sistemiche come ad esempio il diabete, le collagenopatie ed altre patologie autoimmunitarie corresponsabili dell’alterazione del film lacrimale.
Una certa influenza è da attribuirsi anche alla procedura di preparazione all’intervento ed alla terapia medica postoperatoria, soprattutto se effettuata con preparazioni con conservanti aggressivi come il Cloruro di Benzalconio.
Un punto di particolare interesse è la compromissione dell’innervazione corneale indotta dall’incisione.
I rami lunghi del nervo ciliare (innervazione sensitiva della cornea) penetrano nel limbus prevalentemente ad ore 3 e ad ore 9 (Fig. 2).
Quando si verifica un danno alle terminazioni nervose corneali, si determina un’aumentata permeabilità epiteliale, una ridotta attività metabolica ed un anomalo processo di cicatrizzazione. L’innervazione corneale svolge un ruolo nei processi di riparazione dell’epitelio corneale e svolge anche un ruolo di controllo della secrezione lacrimale.
Per questo motivo si cerca, quando possibile, di non effettuare le incisioni ad ore 3 ed ore 9, ma di spostarsi di qualche grado, evitando così di recidere molte terminazioni nervose corneali.
Presso la Clinica Mediterranea di Napoli stiamo iniziando uno studio di confronto sugli effetti collaterali riferiti dai pazienti operati di cataratta con tecnica tradizionale rispetto agli operati con Femtocataract per confrontare gli eventuali differenti effetti delle incisioni con bisturi rispetto alle incisioni effettuate con il nostro nuovo laser a Femtosecondi (LenSxAlcon). Sarà sicuramente interessante, considerando il ruolo che le incisioni svolgono nella genesi del discomfort post-operatorio, valutare l’effetto delle incisioni effettuate con il laser a Femtosecondi per la cataratta, sull’insorgenza e sullo sviluppo della dislacrimia post-operatoria.
Nella Femtocataract, poiché l’incisione è ottenuta mediante fotodistruzione non termica attraverso una sequenza di bolle di cavitazione adiacenti, si inducono meno fenomeni infiammatori stromali nell’area dell’incisione.
Ma l’incisione, qualsiasi sia la tecnica eseguita, è un momento chirurgico non evitabile!
Nella genesi del discomfort post-operatorio esistono altre fasi con procedure da migliorare per il comfort del paziente. Certamente la fase di preparazione all’intervento e la gestione intra e post-operatoria svolgono un ruolo determinante sulla comparsa e sulla durata della dislacrimia.
Preparazione preoperatoria
L’analisi del paziente da sottoporre ad intervento di cataratta è fondamentale per la prevenzione e la gestione del dry-eye e della dislacrimia.
Particolare attenzione va posta alla qualità e quantità del film lacrimale, all’eventuale presenza di disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD), all’eventuale presenza di malocclusioni palpebrali, processi infettivi in atto ed alterazioni delle vie lacrimali.
La presenza di un’alterazione del film lacrimale, anche non sintomatica, può essere responsabile del discomfort post-chirurgico per l’esacerbarsi della dislacrimia con importante sintomatologia nel post-operatorio.
L’eventuale presenza di un dry-eye evaporativo da MGD e la contestuale presenza di blefariti vanno necessariamente trattate prima dell’intervento di cataratta, al fine di ridurre il processo infiammatorio e migliorare la qualità del film lacrimale.
Anche la presenza di alterazioni di tipo anatomico (irregolarità del bordo palpebrale, neovascolarizzazioni del bordo, avanzamento della linea grigia) (Fig. 3) sono indice di processi infiammatori cronici che vanno necessariamente trattati con l’impiego di lubrificanti adeguati e spesso anche di cortisonici a basso dosaggio per periodi di tempo prolungati, a cicli ad esempio di 5-10 giorni, da ripetere mensilmente.
L’individuazione del dry-eye, di cui bisogna rendere consapevole il paziente, e l’adeguata terapia preoperatoria, sono determinanti nella corretta gestione del soggetto da operare di cataratta e delle sue aspettative (Fig. 4).
Nella preparazione del paziente, un uso eccessivo di anestetici locali aggressivi, di midriatici con aggiunta di Fenilefrina ed un tempo eccessivo di permanenza dello Iodopovidone a concentrazioni non adeguate, determinano danni alla mucosa congiuntivale ed alle cellule caliciformi con conseguente alterazione del film lacrimale precorneale. Tutte queste sostanze determinano anche un certo grado di tossicità delle delicate strutture deputate alla rimozione delle lacrime come la mucosa del punticino lacrimale, lo sfintere ed il primo tratto del canalino lacrimale con conseguente difficoltoso drenaggio delle lacrime stesse ed epifora.
Altro aspetto estremamente importante nella preparazione del paziente da sottoporre a chirurgia della cataratta è la prevenzione delle infezioni post-operatorie.
In accordo con i protocolli chirurgici internazionali, per la prevenzione delle endoftalmiti, è buona norma instillare colliri antibiotici nel pre-operatorio, possibilmente in formulazione monodose, in quanto è stato dimostrato che nella maggioranza dei casi gli agenti patogeni responsabili delle endoftalmiti post-operatorie originano dalla flora batterica presente sulla congiuntiva e sulla cute perioculare del paziente4.
L’antibiotico utilizzato nel preoperatorio dovrebbe essere lo stesso utilizzato nel post-operatorio, possibilmente in formulazione associata al cortisonico e preferibilmente sempre in monodose per evitare il danno epiteliale da conservante.
Gestione intraoperatoria
La gestione intraoperatoria del paziente chirurgico svolge un ruolo di grande importanza non solo per il buon esito dell’intervento, ma anche e soprattutto per scongiurare la possibile comparsa di disagi post-operatori, compresa l’insorgenza del temuto dry-eye.
Disinfezione del paziente: La procedura di sterilizzazione del campo operatorio è obbligatoria e di estrema importanza per la prevenzione delle infezioni post-operatorie. Secondo i protocolli internazionali, è indispensabile l’impiego di iodopovidone diluito al 5% per il sacco congiuntivale ed al 10% per la pulizia delle palpebre e della cute perioculare5-7. Il paziente che, in sede operatoria, presenti un’infezione congiuntivale oppure delle vie lacrimali in atto deve necessariamente essere rimandato e differito a guarigione avvenuta.
È da ricordare che l’impiego dello iodopovidone, sebbene sia indispensabile per la sterilizzazione del campo operatorio, svolge un ruolo di elevata aggressività sulla mucosa congiuntivale, contribuendo allo sviluppo dei disagi evidenti nel post-operatorio.
L’impiego di dosaggi a concentrazioni inferiori di iodopovidone, però, sono stati dimostrati non essere efficaci nella prevenzione delle infezioni post-operatorie8.
Anche la procedura di dilatazione e di anestesia devono seguire delle regole ben precise per evitare la comparsa e l’esacerbazione della sintomatologia.
Inoltre, ogni paziente va caratterizzato per le sue condizioni cliniche. Pazienti affetti da patologie autoimmunitarie con coinvolgimento oculare, con dry-eye severo o con sindrome di Sjögren presentano un equilibrio corneo-congiuntivale precario. L’abuso di anestetici e midriatici, in questa categoria di pazienti, porta inevitabilmente alla comparsa di fenomeni di discomfort oculare nel post-operatorio, fino a vere e proprie manifestazioni di disepitelizzazione corneale con conseguente infiammazione e dolore.
Gestione post-operatoria
La gestione post-operatoria del paziente sottoposto a chirurgia della cataratta ha lo scopo di ridurre l’infiammazione oculare, prevenire l’insorgenza delle infezioni post-operatorie, prevenire la comparsa dell’edema maculare cistoide e migliorare la lubrificazione oculare.
È preferibile l’impiego di colliri in formulazione monodose, in quanto la presenza dei conservanti ed in particolar modo la presenza del Cloruro di Benzalconio, tende ad incrementare il danno a livello della mucosa congiuntivale.
Nelle prime fasi del post-operatorio è buona norma impiegare un’associazione cortisonico-antibiotica scegliendo un cortisonico ad elevata penetrabilità in camera anteriore, utilizzare FANS per la prevenzione dell’edema maculare cistoide e lacrime artificiali per migliorare la dislacrimia molto spesso presente nel post-operatorio. In alcune circostanze, in presenza di sintomatologia da sensazione di corpo estraneo, è possibile utilizzare anche colliri-gel che abbiano una maggiore persistenza a livello oculare e contribuiscano a migliorare la dislacrimia.
Diversi studi comparano l’efficacia delle associazioni cortisonico-antibiotiche per uso topico, dimostrando la pari efficacia di desametasone/netilmicina e desametasone/tobramicina. A favore della prima, però, va sottolineata la presenza sul mercato di formulazioni monodose ed una minore percentuale di fenomeni di resistenza all’antibiotico. Ciò rende a nostro parere l’associazione desametasone/netilmicina la più sicura e maneggevole per il trattamento dei pazienti operati di cataratta (tabelle 1-4).
en 400 cepas bacterianas aisladas de infecciones oculares. Rev Mex Oftalmol;
Enero-Febrero 2009; 83(1): 1-5.
2009; 83(1): 1-5.
Conclusioni
L’intervento di cataratta rappresenta un evento traumatico per l’occhio, che risponde generando un’infiammazione. Sia il processo infiammatorio conseguente all’intervento che la recisione delle terminazioni nervose superficiali contribuiscono a generare o a peggiorare una dislacrimia determinando discomfort oculare. I pazienti che non presentavano alterazioni del film lacrimale nel pre-operatorio sono quelli che maggiormente risentono dell’insorgenza di questo problema nel post-operatorio.
Per evitare, o quanto meno per ridurre al minimo, i disagi conseguenti all’insorgenza del dry-eye, oltre ad eseguire un intervento chirurgico impeccabile, è opportuno preparare con cura l’occhio all’intervento chirurgico trattando infiammazioni e infezioni nel pre-operatorio, essere precisi nella fase chirurgica (non esagerare con disinfettanti, midriatici, anestetici) e gestire il post-operatorio con colliri in formulazione monodose, integrando sempre con una lacrima artificiale.
Vincenzo Orfeo, Domenico Boccuzzi, Stefano Tarallo
Unità Operativa di Oculistica
Clinica Mediterranea – Napoli
Bibliografia
1. Cho YK, Kim MS. Dry eye after cataract surgery and associated intraoperative risk factors. Korean J Ophthalmol. 2009 Jun;23(2):65-73. doi: 10.3341/kjo.2009.23.2.65. Epub 2009 Jun 9.
2. Li XM, Hu L, Hu J, Wang W. Investigation of dry eye disease and analysis of the pathogenic factors in patients after cataract surgery. Cornea. 2007 Oct;26(9 Suppl 1):S16-20.
3. Sun XG, Shi YY, Zhang C. [Not to ignore the dry eye of cataract patients after surgery]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2008 Apr;44(4):291-2.
4. Speaker MG, Milch FA, Shah MK, et al. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 1991;98:639-49; discussion 650.
5. Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence-based update. Ophthalmology 2002;109:13-24.
6. Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine. Ophthalmology 1991;98:1769-75.
7. Carrim ZI, Mackie G, Gallacher G, Wykes WN. The efficacy of 5% povidone-iodine for 3 minutes prior to cataract surgery. Eur J Ophthalmol 2009;19:560-4.
8. Ferguson AW, Scott JA, McGavigan J, et al. Comparison of 5% povidone-iodine solution against 1% povidone-iodine solution in preoperative cataract surgery antisepsis: a prospective randomised double blind study. Br J Ophthalmol 2003;87:163-7.
Dr. Carmelo Chines
Direttore responsabile