La miastenia gravis (MG) è una malattia cronica autoimmune, che coinvolge la giunzione neuromuscolare e che nella maggioranza dei pazienti, circa nel 90% dei casi, determina un coinvolgimento oculare che si manifesta con quadri clinici di severità variabile e con sintomi di visione offuscata e problemi di equilibrio e andatura instabile.
La miastenia gravis è una malattia rara, con una prevalenza stimata di 1/5.000 e un’incidenza di 1/250.000-1/33.000 in Europa. Colpisce entrambi i sessi, con una differenza nel momento di esordio che nelle femmine avviene prevalentemente prima dei 40 anni (early onset), mentre nei maschi dopo i 50 anni (late onset).
La patogenesi della miastenia gravis è autoimmune ed è mediata da anticorpi patogenetici contro specifici antigeni target della membrana post-sinaptica, tra cui gli anticorpi contro il recettore dell’acetilcolina (AChR), che vengono riscontrati nell’85% dei casi di miastenia generalizzata.
Il sintomo prevalente è una debolezza muscolare fluttuante e, in particolare, la affaticabilità della muscolatura oculare e bulbare, scheletrica e/o respiratoria per interessamento della muscolatura striata. Tale debolezza è provocata proprio dall’attacco da parte degli autoanticorpi diretti contro le proteine della giunzione neuromuscolare. La gravità clinica della miastenia gravis può andare da lievi sintomi oculari a frequenti crisi respiratorie.
Tra i muscoli striati più frequentemente colpiti all’esordio della malattia vi sono: i muscoli extraoculari (nel 85-95% dei casi), la muscolatura bulbare (con disfagia e dispnea nel 20% dei casi) e la muscolatura facciale e orofaringea (con ipofonia, rinolalia, disartria, affaticabilità masticatoria e debolezza facciale nel 15% dei casi), la muscolatura prossimale degli arti (nell’8-20% dei casi)
Quando la debolezza muscolare è diffusa ai vari distretti si parla di miastenia gravis generalizzata, mentre quando è interessato il solo distretto della muscolatura 0ìoculare estrinseca, si definisce miastenia gravis oculare.
Il sintomo oculare più frequente è la ptosi, che può essere unilaterale o bilaterale, associata a diplopia (visione doppia). Uno dei segni clinici osservati più di frequente, inoltre, è l’assetto differente delle due palpebre: la meno colpita da ptosi è in genere iper-ritratta, mentre quella controlaterale è del tutto caduta, con elevazione passiva.
Rimane tuttora sconosciuto il fattore che scatena la risposta autoimmune, ma è stata osservata una frequente associazione con patologie del timo, la ghiandola del sistema immunitario, nelle forme Ab AchR+ (60-70% iperplasia, 10-12% timoma) e si rileva un miglioramento clinico dopo timectomia, il che ha portato a ipotizzare un ruolo centrale del timo nella produzione degli anticorpi responsabili della malattia.
Diagnosi
Oltre all’esame clinico obiettivo, vengono utilizzati alcuni test specifici:
- Test dell’edrofonio cloruro, che viene iniettato per vedere se migliora la forza muscolare e se ciò accade, potrebbe essere un’indicazione di miastenia grave.
- Prova dell’impacco di ghiaccio, che viene posizionato in area perioculare per due minuti per esaminare se la sensazione di freddo influisce sulla motilità oculare.
- Esami del sangue di routine + test degli autoanticorpi anti-AChR+, anti-MUSK, anti-LRP4
- Stimolazione Nervosa Ripetitiva (NR): piccoli impulsi elettrici vengono inviati attraverso elettrodi posti nei muscoli per esaminare la risposta dei nervi.
- TAC o RMI per escludere un tumore nella zona del timo.
- Test di funzionalità polmonare per verificare la capacità respiratoria
Trattamento
Dato il prevalente esordio oculare di questa patologia, è di grande importanza che gli oculisti siano in grado di effettuare una diagnosi precoce, applicando i criteri per una diagnosi differenziale, e siano aggiornati sulle terapie attualmente disponibili e in fase di sviluppo, da utilizzare, spesso in coordinamento con lo specialista in neuroimmunologia.
La miastenia gravis, infatti, è una patologia, che può essere curata, anche se non guarita, a condizione che venga diagnosticata tempestivamente e sottoposta a un trattamento appropriato.
La terapia tradizionale prevede il trattamento sintomatico con inibitori della colinesterasi, la somministrazione a lungo termine di farmaci steroidei e strategie di immunomodulazione, che possono anche comportare la rimozione chirurgica del timo.
Tuttavia, il carico che queste terapie comportano per il paziente in termini di effetti collaterali a lungo termine è molto rilevante e sono attualmente in sviluppo nuove alternative terapeutiche, che sono spesso il risultato della ricerca biomolecolare.
Tra le terapie attualmente in fase di sperimentazione clinica (che vi invitiamo ad approfondire nella pagina Experimental Treatments for Myasthenia Gravis | Myasthenia Gravis News segnaliamo una serie di terapie basate su anticorpi, quali Batoclimab, DNTH103, Inebilizumab, e una gamma di terapie basate sulle cellule T , quali CABA-201, Descartes-08 KYV-101 e MuSK-CAART
È possibile, inoltre, suggerire al paziente delle modifiche dello stile di vita, che possono essere di supporto al trattamento farmacologico, quali ad esempio:
- pause frequenti durante la lettura o il lavoro al computer, per evitare il sovraffaticamento oculare
- condizioni di illuminazione adeguate nell’ambiente di vita e lavoro
- dotarsi di sedia e tavolo da lavoro confortevoli per ridurre o prevenire lo stress muscolare dell’intero organismo, che si ripercuote sugli occhi
- in caso di ptosi, utilizzare speciali lenti a contatto sclerali per sostenere la palpebra cadente
- in caso di diplopia, utilizzare lenti prismatiche che aiutano a riallineare l’immagine a livello cerebrale.
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- Jacob, S. Treating myasthenia gravis beyond the eye clinic. Eye38, 2422–2436 (2024). https://doi.org/10.1038/s41433-024-03133-x
- Iorio, R. Myasthenia gravis: the changing treatment landscape in the era of molecular therapies. Nat Rev Neurol20, 84–98 (2024). https://doi.org/10.1038/s41582-023-00916-w
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