Herpes zoster oftalmico e terapia del dolore

Infezione da herpes zoster

L’infezione oftalmica da herpes zoster è così frequente perché il virus, che è lo stesso che è responsabile della varicella infantile, una volta contratto rimane latente nei corpi delle cellule nervose, senza provocare alcun sintomo.

Trascorsi anni o decenni dopo una infezione da varicella, il virus può diffondersi da uno o più gangli lungo i nervi di un segmento interessato e infettare il corrispondente dermatomero (una zona di pelle servita da un nervo spinale), provocando una dolorosa eruzione cutanea.

Il dolore erpetico

Il sistema immunitario in condizioni di normalità è in grado di sopprimere la riattivazione del virus e di prevenire la riattivazione dell’infezione erpetica, cosa che invece non si verifica nei pazienti immuno-depressi e nelle persone anziane.

La severità del quadro clinico oculare e il fatto che la malattia erpetica non è una patologia “monofase”, ma piuttosto un’infezione ricorrente può anche portare alla cronicizzazione del dolore post-nevralgia.
Questa eventualità rende rilevante la valutazione da parte degli oculisti e delle Autorità sanitarie di promuovere l’opportunità di vaccinare le popolazioni contro il virus zoster.

Il ricorso al vaccino sarebbe, dunque, auspicabile soprattutto in questi casi per una serie concomitante di ragioni. In primo luogo in tutto il mondo sviluppato si è assistito ad un progressivo allungamento della vita media e, quindi, all’incremento della componente anziana della popolazione, che più facilmente va incontro all’insorgenza dell’infezione erpetica.

In secondo luogo gli anziani tendono ad essere più esposti all’infezione da zoster per una serie di condizioni legate all’età quali l’immuno-senescenza, a cui si possono sommare l’eventuale immuno-soppressione da farmacoterapia oppure patologie che compromettono il sistema immunitario.

Il controllo del dolore

Un controllo efficace del dolore in caso di infezione oftalmica da herpes zoster, che può coinvolgere la cornea, è essenziale, innanzitutto per attenuare le manifestazioni cliniche, ma è soprattutto fondamentale per ridurre il rischio che si sviluppi la temuta neuralgia posterpetica.

La neuro-modulazione

Di recente è stata prospettata come opzione per la gestione del dolore neuropatico nel distretto oculare, specialmente nella fronte, la terapia di neuro-modulazione, che viene già applicata sempre più ampiamente anche nel trattamento del dolore sistemico da herpes zoster.

Fattore chiave nel successo della terapia di neuro-modulazione è l’individuazione del sito di trattamento delle fibre nervose danneggiate. In particolare, è stato recentemente ultimato uno studio clinico su una nuova strategia di neuro-modulazione per la gestione del dolore da herpes zoster oftalmico, mirata sia alla branca periferica che al ganglio trigeminale.

L’esordio della patologia

L’herpes zoster oftalmico (HZO) è causato, come accennato in precedenza, dalla riattivazione del virus latente varicella-zoster e, tipicamente, determina un’eruzione dolorosa con vesciche nell’area corrispondente alla branca oftalmica del nervo trigemino, colpendo anche gli occhi .

Si stima che l’herpes oftalmico costituisca circa il 10-20% del totale delle infezioni erpetiche.

I fattori di rischio

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo di questa infezione, che può coinvolgere anche il naso, ricordiamo:

• l’età avanzata
• le condizioni di immuno-compromissione
• la presenza di comorbidità.

Sono stati recentemente pubblicati alcuni studi che riportano evidenze sperimentali anche di una potenziale correlazione causale tra herpes zoster oftalmico e vaccinazione contro il COVID‐19, che può determinare l’insorgenza di una infezione virale che può colpire anche l’occhio.

I sintomi

Una manifestazione caratteristica dell’herpes zoster oftalmico è un intenso dolore all’occhio, caratterizzato da una fitta lancinante che si irradia anche in area perioculare e da un dolore localizzato nella fase acuta della eruzione vescicolare.

Circa la metà dei pazienti colpiti da herpes zoster oftalmico possono sviluppare una neuralgia posterpetica con coinvolgimento oftalmico. Questa condizione è caratterizzata da un dolore facciale, da moderato a severo, che può persistere per più di 3 mesi dopo l’esordio della lesione cutanea.

Tratti specifici di questa neuropatia sono la presenza di un dolore urente, continuo e spontaneo, con fitte simili a shock elettrici in fase parossistica, allodinia (Ndr: impulso doloroso sentito dalla persona in seguito a uno stimolo innocuo ) e iperalgesia (Ndr: aumentata risposta ad uno stimolo capace di provocare sensazioni dolorose).

La qualità della vita in questi pazienti risulta, dunque, particolarmente compromessa ed è, quindi, necessario individuare delle strategie che possano attenuare i sintomi dolorosi.

Trattamento

Nella gestione dell’infezione da herpes zoster, specialmente in età avanzata, il trattamento di prima linea prevede la somministrazione per via orale, sin dai primi stadi dell’infezione di acyclovir o di analoghi antivirali sistemici, anche se rimane controversa la capacità di questi farmaci di ridurre il rischio di neuropatia posterpetica.

In aggiunta al trattamento antivirale è indispensabile somministrare una terapia antidolorifica specifica, il più delle volte con medicinali analgesici, inclusi antidepressivi triciclici, antiepilettici, oppioidi e analgesici topici.

Se la terapia orale risulta insufficiente si possono anche valutare trattamenti chirurgici, quali il blocco temporaneo della sensibilità nervosa locale per assicurare un sollievo immediato dal dolore nel breve periodo.

Le novità della neuro-modulazione

In uno studio  recente, Dual-neuromodulation strategy in pain management of herpes zoster ophthalmicus: retrospective cohort study and literature review – PubMed (nih.gov) è stata testata una terapia di neuro-modulazione attraverso l’impianto di uno stimolatore elettrico dei plessi nervosi supraorbitale e supratrocleare,  in grado di erogare una stimolazione continua per coprire le aree interessate dal dolore. Tuttavia, il 22,2% dei pazienti con HZO accusa dolore anche nell’area di irradiazione della seconda branca del nervo trigemino (i.e. il nervo mascellare), che non può essere raggiunta attraverso la stimolazione oftalmica periferica. In casi molto gravi i pazienti con HZO possono avere un dolore che coinvolge tutte e tre le branche del nervo trigemino. Si è, dunque, studiata una strategia di neuro-modulazione duale, che miri simultaneamente alla branca nervosa periferica e al ganglio di Gasser combinando la stimolazione nervosa periferica continua a breve termine (PNS) alla radiofrequenza pulsata (PRF) del ganglio trigeminale

Il risultato primario, che può includere la presenza di vescicole, è stato misurato in termini di intensità del dolore prima e dopo la terapia di neuro-modulazione, misurata in base alla scala VAS (Visual Analogue Scale)

La scala VAS è una tra le misure di outcome unidimensionali più conosciute per misurare l’intensità del dolore. Essa corrisponde alla rappresentazione visiva dell’ampiezza del dolore avvertito dal paziente ed è costituita da una linea predeterminata lunga 10 cm, dove l’estremità sinistra corrisponde a “nessun dolore”, mentre l’estremità destra a “peggior dolore possibile”. Al paziente viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato.

Risultati

I risultati dimostrano che la strategia di neuro-modulazione duale è in grado di assicurare risultati superiori in termini di persistenza dell’effetto analgesico della terapia, rispetto alla sola stimolazione nervosa periferica continua, il che risulta molto importante anche in considerazione del fatto che l’infezione oftalmica erpetica tende ad essere recidivante.

In tema di infezioni oculari da herpes virus vedi anche:

• Terapie attuali ed emergenti per le infezioni oculari da herpes simplex – Oculista Italiano
• Neuropatia post-infezione da herpes zoster: se e quando vaccinare – (oculistaitaliano.it)

• Ma J, Wan Y, Yang L, Huang D, Zhou H. Dual-neuromodulation strategy in pain management of herpes zoster ophthalmicus: retrospective cohort study and literature review. Ann Med. 2023;55(2):2288826. doi: 10.1080/07853890.2023.2288826. Epub 2023 Dec 4. PMID: 38048401; PMCID: PMC10836271.
• Rallis KI, Fausto R, Ting DSJ, et al. Manifestation of herpetic eye disease after COVID-19 vaccine: a UK case series. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(5):1136–1141. doi: 10.1080/09273948.2022.2046795.
• You IC, Ahn M, Cho NC. A case report of herpes zoster ophthalmicus and meningitis after COVID-19 vaccination. J Korean Med Sci. 2022;37(20):e165. doi: 10.3346/jkms.2022.37.e165.
• Martora F, Fabbrocini G, Picone V. A case of herpes zoster ophthalmicus after third dose of comirnaty (BNT162b2 mRNA) vaccine. Dermatol Ther. 2022;35(5):e15411.